La diabetes es una de las enfermedades más frecuentes y más invalidantes de la población adulta en los países occidentales. Actualmente se estima la prevalencia en EEUU y en Europa supera el 10% de la población, si bien existen significativas diferencias geográficas. En algunas poblaciones occidentales de estructura envejecida puede superar el 12%.


Los diabéticos presentan una variada gama de complicaciones, de tipo agudo y crónico, que en buena medida están estrechamente relacionadas con el grado de control metabólico de los pacientes.


La Red Centinela Sanitaria de Castilla y León (antigua Red de Médicos Centinelas) inicío en el año 2000 un ambicioso estudio sobre la diabetes en nuestra Comunidad Autónoma, con una primera aproximación a la prevalencia de pacientes conocidos y tratados en el ámbito de la Atención Primaria del SACYL. A partir de este estudio multicéntrico, en el que participaron varias CCAA españolas y las redes centinelas del Bélgica, Inglaterra, Francia, Holanda, Portugal y Eslovenia (tabla 1), se propuso crear una cohorte de pacientes de reciente diagnóstico con el doble objetivo de estimar la incidencia y realizar un seguimiento de las complicaciones y mortalidad de esta grave enfermedad.



PAIS


TODAS LAS EDADES


DE 45 Y MAYORES



VARONES (CI)



MUJERES( CI)


VARONES (CI)



MUJERES (CI)

Belgium

30.7(29.4-32.0 )

33.9(32.6-35.2)

76.3(72.9-79.6)

74.9(71.8-77.9)

England

21.9(21.1-22.7)

18.4(17.7-9.1)

50.3(48.3-52.2)

37.8(36.2-39.4)

France

25.2(23.2-27.2)

20.5(18.8-22.2)

63.4-(58.2-68.5)

45.8(4.8-49.9)

NL

25.3(24.0-26.6)

28.8(27.4-30.2)

60.8(57.5-64.1)

63.1(60.0-66.3)

Portugal

19.4(18.2-20.6)

24.2(22.9-25.5)

47.9(44.8-50.9)

54.1(51.2-57.O)

Spain

20.1(9.4-20.8)

24.7(23.9-25.5)

50.4(48.6-52.2)

56.3(54.5-58.1)

Slovenia

17.1(16.8-17.4)

16.8(16.5-17.1)

39.1(38.4-39.8)

36.7( 36.1-37.3)


Tabla 1. Prevalencia de diabetes diagnosticada en varios países europeos. 2000

Objetivos


  1. Estimar la incidencia de nuevos diagnósticos de diabetes mellitus.
  2. Evaluar el control terapéutico y metabólico, las complicaciones y la supervivencia, así como describir las actividades preventivas y de otra índole que se realizan en la cohorte de pacientes diabéticos.
  3. Evaluación del riesgo cardiovascular global en una cohorte de pacientes diabéticos.


Metodología


Estudio de seguimiento de una cohorte de pacientes diabéticos cuyos diagnósticos se hayan realizado a partir del año 2000.


La cohorte de diabéticos tenía un diseño abierto, de tal manera que estuvieron inclúyenos nuevos diagnósticos hasta el 31 de diciembre de 2011.

Procedimiento 2000-2011


  1. Cada nuevo diagnóstico de diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) que se realizaba en la población cubierta por el médico centinela era recogido en un formulario de notificación con la información basal en el momento del diagnóstico. Este paciente era dado de alta en el registro CODICyL para su seguimiento anual.
  2. Una vez al año (en el primer trimestre), se procede a remitir al médico centinela la relación de sus pacientes y un formulario de seguimiento anual, el cual recoge la información clínico epidemiológica del periodo anual inmediatamente anterior, que será cumplimentado a partir de la información de la historia clínica Los formularios de seguimiento tienen una estructura común y una parte variable para adaptarlos a las necesidades de información e investigación que se establezcan cada año.
  3. La población de referencia para los casos incidentes es la población cubierta cada año por el conjunto de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León (RCSCyL). Cuando un paciente cambia de facultativo o un facultativo de población de referencia, se conserva a los pacientes en CODICyL y se incluye al nuevo facultativo en la RCSCyL (programa CODICyL) para continuar con los seguimientos y el registro de nuevos casos incidentes.

Ejemplos:

- Paciente (individual) que cambia de médico de familia o pediatra (CIAS distintos). Se solicita a ese médico de familia o pediatra que realice el seguimiento.

- Pacientes (colectivo) que cambia de médico de familia (cambia toda la población de facultativo pero se mantiene la misma población de referencia y mismo CIAS). Se solicita al nuevo médico de familia o pediatra que realice el seguimiento y que continúe notificando incidentes en esa población. El facultativo que cambia de CIAS es invitado a continuar en la red aportando nuevos casos incidentes y a realizar el seguimiento de los mismos en su nueva población.


Resultados a 31 de diciembre de 2011


La Tabla 1 muestra los casos anuales y las tasas de incidencia de nuevos diagnósticos desde el año 2000. La figura 1 muestra la secuencia temporal de entrada y salida de registros de la red.


Situación de la Cohorte a 1 de enero de 2012


A 1 de enero de 2012 se encuentran activos en la CODICyL. Pacientes en los que se procederá a recoger la información referida a 2011 a través del procedimiento habitual de la Red Centinela


Seguimiento de la Cohorte a partir de 2012


El seguimiento de la cohorte de diabetes de Castilla y León a partir del 1 de enero de 2012 se realizará a través de la HC electrónica del programa MEDORA. Existirá un periodo transitorio para aquellos médicos cuyos pacientes no estén cubiertos por este sistema.


Justificación


Durante los 12 años de creación de CODICYL, se ha observado una dispersión de los pacientes por diferentes cupos de AP, además de las pérdidas de efectivos por los traslados de los facultativos. Estas pérdidas eran compensadas con la inclusión de nuevos pacientes hasta que se alcanzase el número previsto.


Puesto que el objetivo es seguir a estos 1000 pacientes durante los próximos años y no es posible aumentar los efectivos de médicos centinelas indefinidamente se ha considerado dar por concluido el trabajo de la Red y pasar a un seguimiento lo más automatizado posible.


Por otra parte, la complejidad y cantidad de los datos que se recogen de cada paciente deben proceder de sistemas que conlleven el mínimo esfuerzo y la máxima calidad, y esto solo es posible a través de de la HC electrónica.


Procedimiento


Se creará una Guía asistencial (GA) que será activada de manera centralizada o individualizada por el profesional para cada paciente (CIP) incluido en la cohorte.


Dos veces al año se revisarán los traslados de cupo de los pacientes para actualizar la información en MEDORA y contactar con los profesionales que incluyan un paciente de la cohorte. Estos profesionales serán informados del proyecto y se les pedirá la colaboración voluntaria para realizar este trabajo. Se contemplará la asignación de créditos de investigación por el trabajo que realicen, además de formar parte del grupo de investigadores de trabajo de campo de la cohorte,


En el momento de la puesta en funcionamiento de este nuevo sistema nos encontraremos con varias situaciones de los pacientes incluidos en la cohorte desde 2000.



Paciente de alta en la cohorte y en seguimiento:



SE ACTIVA LA GA EN MEDORA


Paciente de alta en la cohorte y perdido pero con TIS:


SE ACTIVA LA GA EN MEDORA


Paciente de alta en la cohorte y perdido y sin TIS:


SE CIERRA EL REGISTRO EN CODICYL COMO PERDIDO DEFINITIVO


Fallecido y con causa de defunción:


SE CIERRA EL REGISTRO EN CODICYL


Fallecido y sin causa de defunción:

SE DEJA ABIERTO EL REGISTRO, SE COMPLETA LA INORMACIÓN Y SE CIERRA


En todo caso, se informará al médico/pediatra de la situación de cada paciente incluido en su cupo.