Proyecto de estudio para los médicos de familia

de las Redes Centinelas en España (Estudio Gomez de Caso)


Esta investigación llevará el sobretítulo de ‘Estudio Gomez de Caso’, en recuerdo de José Ángel Gómez de Caso, epidemiólogo de Segovia, que fijó los objetivos e impulsó el protocolo de trabajo en la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León.


Antecedentes y estado actual del tema


Se define déficit cognitivo como la entidad clínica en la que se observa una alteración parcial o total de las funciones intelectuales: memoria, juicio, orientación etc. En función de su intensidad se puede clasificar en leve, moderado o grave (demencia); y en función del momento en el que aparece en congénito o, si se adquiere a lo largo de la vida, adquirido, y en este caso se denomina deterioro cognitivo (DC).

Bajo este síndrome se pueden encontrar múltiples problemas de salud, desde depresiones y otras alteraciones del estado de ánimo, hasta enfermedades tumorales, metabólicas, vásculo-cerebrales o bien la forma más frecuente de demencia que es la Enfermedad de Alzheimer.

El DC leve representa un estadio intermedio en la función cognitiva entre los cambios que se producen con la edad y aquellos que cumplen los criterios de demencia. En un estudio longitudinal desarrollado en Leipzig se encontró una tasa global de DC leve de 76,5 por 1.000 personas y año. La edad, las quejas subjetivas de memoria, el deterioro en actividades instrumentales de la vida diaria y antecedentes de un menor rendimiento cognitivo se asociaron significativamente con el desarrollo de este problema de salud.

Diversos estudios realizados en España describen una prevalencia de DC leve para personas mayores de 65 años entre 14,5% (12,4-16,8)  y 17,6% (14,3-20,9%) (Gómez de Caso JA, 1992), que aumenta según se incrementa la edad; el estudio DERIVA describe una prevalencia de 11,6% (4,0-19,1%) en personas de 65 a 69 años que aumenta al 22,9% (11,0-34,8%) entre las personas con 85 años o más.

Los factores que se han descrito como riesgo para el padecimiento de DC son la edad avanzada, el analfabetismo, un estado social deteriorado, limitaciones en la capacidad para realizar las actividades cotidianas o la comorbilidad. Se ha comprobado que el DC se ha asociado con un riesgo incrementado de patología vascular, sin embargo el moderado presenta en mayor número lesiones como depósitos de placas neuríticas y anillos, atrofia y enfermedad vascular. Esto implica la necesidad de investigar la presencia de factores de riesgo tanto neurodegenerativos como vasculares.

Un grupo de trabajo del Instituto de Envejecimiento y Enfermedad de Alzheimer de los Estados Unidos ha trabajado sobre la transición de DC leve a demencia tipo Alzheimer. El deterioro progresivo respondería a la acumulación de las lesiones anatomopatológicas propias de la Enfermedad de Alzheimer en el cerebro de los pacientes, aunque el diagnóstico sólo se produce cuando el deterioro interfiere con las actividades de la vida diaria. Este paso de una fase presintomática a una fase sintomática de la enfermedad es difícil de determinar y supone una gran incertidumbre en la práctica clínica. La evolución de los trastornos cognitivos depende de la entidad nosológica que los esté provocando y de la posibilidad de incidir sobre ella bien a través de tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos o de técnicas que permitan adquirir habilidades para manejar el problema.

Por consiguiente, la identificación temprana de las personas con riesgo de demencia es crucial cuando es posible establecer estrategias de prevención.  Se ha sugerido que la prevención de riesgos vasculares puede suponer una reducción del 50% en la prevalencia de demencia en personas con 65 años o más. Los factores de riesgo vascular también contribuyen a las deficiencias observadas en los estadíos preclínicos del deterioro cognitivo.

Ante la ausencia de un patrón oro que permita el diagnóstico de DC, éste se realiza mediante la exploración del estado de la memoria, de la orientación, del lenguaje y capacidad para comunicarse. Para ello se han planteado múltiples pruebas. Las baterías oscilan desde test cortos, como el Mini-Cog que permiten una primera aproximación diagnóstica de forma rápida, con una sensibilidad del 99% y especificidad del 96% para la demencia moderada, a complejas exploraciones y entrevistas que buscan llegar a un diagnóstico tanto del deterioro como del problema subyacente. Una de ellas es el Alzheimer Questionaire (AQ), que explora síntomas clínicos que se conoce tienen un alto valor predictivo para el diagnóstico clínico de Alzheimer. Tiene una sensibilidad para DC leve de 86,9% y una especificidad de 94%, aunque en personas con un nivel de educación medio o alto puede dar más falsos negativos que en las de nivel bajo.

La evaluación cognitiva breve en atención primaria supone un reto, pues se requiere la adaptación y validación de nuevos instrumentos con población española, la mejora de la sensibilidad de los test en pacientes con DC leve y la búsqueda de medidas que tengan una validez transcultural adecuada.

Las redes centinelas españolas tienen una metodología común de trabajo y han desarrollado varios estudios colaborativos relacionados con el envejecimiento, la atención paliativa, cuidados al final de la vida y la enfermedad cerebrovascular, que sientan las bases de este proyecto. En este estudio se pretende abordar, tanto el conocimiento de la magnitud del problema del DC (de cualquier intensidad) y los factores de riesgo asociados, como la validación y utilidad de los test de despistaje y diagnostico en atención primaria.


Objetivos


  1. Estimar la prevalencia de DC en personas con 65 años o más que consultan en atención primaria por cualquier motivo.
  2. Describir las características de los pacientes con DC
  3. Describir los problemas de salud asociados al DC
  4. Detectar los factores de riesgo que pueden influir en la aparición del DC Establecer un modelo de puntuación de riesgo de DC en función de los factores detectados.
  5. Evaluar el valor predictivo positivo del Mini-Cog para detectar el DC leve en personas con 65 años o más en Atención Primaria.