23/10/2017

Aunque no existe una forma universal de identificar a los pacientes con fragilidad, ésta se puede definir como la presencia de al menos tres de los siguientes criterios: agotamiento, debilidad, pérdida de peso no intencional, caminar lento, baja actividad física.


En un artículo de Australian PrescrireEste enlace se abrirá en una ventana nueva se revisan aspectos relacionados con la prescripción en estos pacientes. La fragilidad aumenta con la edad. Es muy común en pacientes hospitalizados de medicina geriátrica y en residentes institucionalizados. Además, el aumento de la carga terapéutica está asociado con la transición del estado prefrágil a frágil y posterior muerte.


La evidencia sobre el beneficio de los medicamentos en las personas mayores frágiles es limitada. Sin embargo, los datos procedentes de estudios observacionales constatan el aumento del riesgo y de los eventos adversos de los medicamentos. Por esta razón, en el contexto de la revisión del tratamiento farmacológico se plantea la interrupción de algunos fármacos. En el número de octubre de Annals of Internal MedicineEste enlace se abrirá en una ventana nueva se publica un ensayo clínico que analiza una estrategia de deprescripción en residencias de ancianos. 


En este mismo sentido, en Irlanda, a partir de un consenso, se han establecido unas actuaciones sobre medicamentos potencialmente inapropiados, con la denominación de STOPP-FrailEste enlace se abrirá en una ventana nueva. Se trata de una lista diseñada para ayudar a los médicos a suspender esos medicamentos en pacientes mayores (≥65 años) que cumplen TODOS los criterios enumerados a continuación:

  • Patología irreversible en etapa final de la vida

  • Mal pronóstico de supervivencia en un año

  • Grave deterioro funcional, cognitivo o ambos

  • La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que la prevención de la progresión de la enfermedad.



Algunos autores  matizanEste enlace se abrirá en una ventana nueva que la definición en el STOPP-FRAIL (pacientes con patología irreversible en etapa final, más un mal pronóstico de supervivencia de un año más deterioro funcional y/o cognitivo severo, más control de síntomas como primera prioridad) no encaja en ninguna de las definiciones de fragilidad actualmente disponibles en la literatura y se  refiere más a pacientes que necesitan cuidados paliativos.


La decisión de deprescribir o no medicamentos al paciente también debe tener en cuenta los siguientes problemas:

-          El riesgo supere el beneficio del medicamento

-          La administración de la medicación sea difícil de realizar

-          El seguimiento del efecto de la medicación sea complicado

-          La adherencia o cumplimiento del tratamiento sea difícil



Criterios STOPP-Frail

A: GENERAL

A1: Cualquier medicamento que de manera persistente el paciente no puede tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber considerado todas las formas farmacéuticas apropiadas.

A2: Cualquier medicamento sin indicación clínica clara.

B: SISTEMA CARDIOVASCULAR

B1 Hipolipemiantes: Estos medicamentos deben ser recetados durante periodos largos para obtener beneficio. En el uso a corto plazo, el riesgo de RAM supera los posibles beneficios.

B2 Alfa-bloqueadores para la hipertensión: En las personas mayores muy frágiles no se requiere un control estricto de la presión arterial. Los bloqueadores alfa en particular pueden causar vasodilatación, que puede producir hipotensión postural, caídas y lesiones.

C: SISTEMA DE COAGULACIÓN

C1: Antiagregantes: Evite aspirinas para la prevención cardiovascular primaria.

D: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

D1. Antipsicóticos neurolépticos: Trate de reducir la dosis y suspender gradualmente estos fármacos en pacientes que los tomen durante más de 12 semanas si no tienen síntomas conductuales y psiquiátricos asociados a la demencia.

D2: Memantina: Suspender y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, a menos que la memantina haya mejorado claramente los  síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD),  específicamente en pacientes frágiles que cumplen los criterios anteriores.

E: SISTEMA GASTROINTESTINAL

E1.Inhibidores de la bomba de protones: IBP con una dosis terapéutica completa (≥8/52 semanas), a menos que persistan los síntomas dispépticos con una dosis de mantenimiento menor.

E2: antagonista del receptor H2: Anti H2 con una dosis terapéutica completa (≥8/52 semanas), a menos que persistan los síntomas dispépticos con una dosis de mantenimiento menor

E3: Antiespasmódicos gastrointestinales: Evitar la prescripción diaria regular de agentes antiespasmódicos gastrointestinales debido al alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos, a menos que el paciente tenga recaída frecuente de síntomas cólicos.

F: SISTEMA RESPIRATORIO

F1. La teofilina: Este fármaco tiene un índice terapéutico estrecho, requiere el control de los niveles séricos e interactúa con otros fármacos comúnmente prescritos que ponen a los pacientes en mayor riesgo de RAM.

F2 Antagonistas de leucotrieno (Montelukast, Zafirlukast): Estos fármacos no tienen un papel comprobado en la EPOC, están indicados solo en el asma.

G: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

G1: Suplementos de calcio: es poco probable que produzcan beneficio a corto plazo.

G2: Medicamentos para osteoporosis (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab): es poco probable que produzcan beneficio a corto plazo

G3. SERM (raloxifeno) para la osteoporosis: Es improbable que se alcancen beneficios en un año. Existe aumento del riesgo de RAM, a corto y medio plazo (tromboembolia venosa y accidente cerebrovascular)

G4. AINE oral a largo plazo: Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se toma regularmente durante ≥2 meses.

G5. Esteroides orales a largo plazo: Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, etc.) cuando se toma regularmente durante ≥2 meses. Considere la reducción gradual de la dosis y la interrupción.

H: SISTEMA UROGENITAL

H1. Inhibidores de la 5-alfa reductasa: No hay beneficio del sondaje vesical.

H2. Bloqueadores alfa: No hay beneficio del sondaje vesical.

H3. Antagonistas muscarínicos: : No hay beneficio del sondaje vesical, a menos que haya antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor.

I: SISTEMA ENDOCRINO

I1. Agentes orales diabéticos: Trate de monoterapia. Objetivo de HbA1c <8% / 64 mmol / mol. El control estricto de la glucemia es innecesario 

I2. ACE-inhibidores para la diabetes /Bloqueadores de los receptores de la angiotensina ARA II: Interrumpir cuando se prescribió con la única indicación  de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores con fragilidad avanzada con mal pronóstico de supervivencia.

I3. Estrógenos sistémicos para los síntomas menopáusicos: Aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad de tromboembolismo venoso. Suspenda y solo considere reiniciar si hay recurrencia de los síntomas.

J: VARIOS

J1. Complementos de combinación de vitaminas múltiples: Suspender cuando se prescribe para profilaxis en lugar de tratamiento

J2. Suplementos nutricionales: Suspender cuando se prescribe para la profilaxis en lugar de tratamiento

J3: Antibióticos profilácticos: No hay pruebas firmes de antibióticos profilácticos para prevenir la recurrencia de celulitis o ITU.


 


DESCARGO DE RESPONSABILIDAD (STOPP Frail)


Si bien se han realizado todos los esfuerzos para garantizar que los criterios de prescripción potencialmente inapropiados enumerados en STOPPFrail sean precisos y basados en la evidencia, se enfatiza que la decisión final de evitar o iniciar cualquier medicamento a los que se hace referencia en estos criterios recae enteramente en el prescriptor. También se debe tener en cuenta que la evidencia en la que se han basado estos criterios puede cambiar después de su publicación. Por lo tanto, es aconsejable que las decisiones de prescripción tengan en cuenta la evidencia actual disponible.

 


 

Elaborado por: Alejandra García Ortiz