4/04/2017

La infección por Helicobacter Pylori afecta aproximadamente al 50% de la población española. Puede causar diversas enfermedades digestivas, como gastritis crónica, úlcera péptica y cáncer gástrico, por lo que es esencial su adecuado diagnóstico y tratamiento.


Entre un 10 y un 15% de los pacientes que reciben tratamiento erradicador no responden. El objetivo de la terapia es alcanzar la curación en un porcentaje próximo o superior al 90%. La composición del tratamiento y su duración (10 o 14 días) son dos  aspectos claves  para alcanzar este objetivo.



Tratamientos recomendados  para erradicar H pylori

Existen dos consensos recientemente publicados sobre el tratamiento de la infección de H pylori. Uno, el consenso de Toronto (Gastroenterology, 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva) y otro, el español (Gastroenterol Hepatol, 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva). En ambos se abandona la terapia triple clásica -constituida por un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina- y ya no se recomienda como tratamiento de inicio. La tasa de resistencia a claritromicina se ha incrementado en los últimos años y cuando supera el 15% la eficacia de erradicación es demasiado baja. En la actualidad, la terapia cuádruple, con o sin bismuto, ha mostrado tasas de eficacia superiores y, por tanto, es el tratamiento recomendado en la infección por  H pylori.


Dentro de la terapia cuádruple hay varias opciones. En España, de acuerdo a la evidencia,  el consenso ha  establecido como tratamiento de elección la terapia cuádruple SIN bismuto y como segunda línea cualquier alternativa de terapia cuádruple CON bismuto.


Con respecto a la duración de los tratamientos:

  • En la terapia SIN bismuto lo recomendado son 14 días.  Se ha observado que a mayor duración de tratamiento,  mayor eficacia (Gisbert, 2011Este enlace se abrirá en una ventana nueva; Mcnicholl, 2015Este enlace se abrirá en una ventana nueva).

  • En la terapia CON bismuto la duración óptima no está establecida. Los datos comparativos son bastante limitados (Cohrane, 2013Este enlace se abrirá en una ventana nueva y Dore, 2011Este enlace se abrirá en una ventana nueva). En cepas resistentes a metronidazol se ha visto que la terapia durante 14 días podría alcanzar tasas de curación más altas, por lo que se está cuestionando si recomendar esta duración en todos los casos.  En esta línea, para las terapias con bismuto, el consenso de Toronto recomienda 14 días de tratamiento, mientras que el consenso español recomienda  10 o 14 días.



A continuación se refleja la composición y duración de los tratamientos recomendados por el  consenso español de 2016:



1ª Línea . Terapia cuádruple SIN bismuto


Existen diferentes regímenes de tratamiento: concomitante, secuencial e híbrido. De los tres, la terapia cuádruple concomitante es la más efectiva cuando la tasa de resistencias es alta. Se ha estimado que la eficacia  de esta terapia para erradicar H. pylori está en torno al 90% si la tasa de resistencia doble (resistencia a claritromicina y a metronidazol a la vez) se sitúa por debajo del 15%. En nuestro medio las cepas de H pylori resistentes simultáneamente a claritromicina y metronidazol  es  inferior a ese 15% y, por tanto, la terapia sin bismuto concomitante se considera el tratamiento de elección.


imag Terapia cuádruple sin bismuto



2ª Línea. Terapia cuádruple CON bismuto

 imag Terapia cuádruple CON bismuto


En pacientes alérgicos a penicilinas y que no pueden recibir amoxicilina las terapias recomendadas son la cuádruple con doxicilina o la cuádruple con tetraciclina.  Tras el fracaso  al tratamiento triple o cuádruple con bismuto los regímenes con levofloxacino parecen ser una buena opción. Para ampliar información en estas situaciones consultar las recomendaciones del consenso.


 

Limitaciones de la polipildora Pylera®


En 2016 se ha comercializado una nueva formulación (Pylera®) que combina tres de los cuatro componentes de la terapia: tetraciclina, metronidazol y bismuto.  


Pylera® junto a omeprazol  ha sido evaluado en dos ensayos clínicos pivotales de 10 días de duración.  La eficacia por intención de tratar fue del 80% (Malfertheiner, 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva) y del 87,7% (Laine, 2003Este enlace se abrirá en una ventana nueva) y la eficacia frente a cepas resistentes a metronidazol del 80% y 80,4% respectivamente.  En un pequeño estudio se observó que alargar esta terapia a 14 días producía tasas de erradicación más altas entre las cepas resistentes a metronidazol (Salazar, 2012Este enlace se abrirá en una ventana nueva).


Según se recoge en el IV consenso español esta nueva formulación presenta las siguientes limitaciones:

    1. Está disponible únicamente en formato de 10 días, aunque podría ser que la duración de 14 días fuera más eficaz para cepas de H. pylori resistentes a metronidazol.

    2. Incluye dosis relativamente bajas de tetraciclina: 1,5 g/día en Pylera® frente  a 2 g/día en el esquema clásico.

    3. Hasta el momento, en nuestro país es muy escasa la experiencia, y por tanto la evidencia científica de esta nueva formulación.

    4. Se desconoce el perfil de seguridad y en qué medida los efectos adversos pueden influir en el cumplimiento.

    5. No se dispone de estudios comparativos entre terapias cuádruples sin bismuto (concomitante) y con bismuto.


Además de las limitaciones anteriores hay que añadir las siguientes: 

    • La posología de  Pylera® exige cuatro administraciones diarias (cada 6 h) por lo que es menos conveniente para el paciente que otra alternativas, como la terapia cuádruple sin bismuto.

    • Elevado número de cápsulas para ser una nueva formulación. Se deben tomar 3 capsulas cada 6 horas, un total de 12 cápsulas al día. A estas 12 cápsulas hay que añadir 2 más de omeprazol en el desayuno y la cena. En total el paciente debe tomar 14 cápsulas al día.  Por tanto, al igual que con las alternativas, el número de cápsulas al día es elevado.

    • La duración óptima de la terapia cuádruple con bismuto no está clara, es probable que la duración de 14 días incremente su eficacia frente a cepas resistentes a metronidazol.  El consenso de Toronto recomienda duración de 14 días para todas las terapias con o sin bismuto.

    • El coste de esta formulación (Pylera®) es muy superior al de las alternativas, lo que supone una mayor aportación por parte del paciente. El envase para 10 días de tratamiento cuesta 62,44 €.  Si se quiere ampliar la terapia a 14 días habría que adquirir un nuevo envase y, por tanto, la aportación del paciente sería el doble.



Coste comparativo de las distintas alternativas y aportación de los pacientes

Además de la eficacia, la seguridad y la conveniencia para el paciente, otro de los aspectos que se debe considerar  a la hora de prescribir un tratamiento es su coste. Entre los tratamientos arriba mencionados hay importantes diferencias de coste que revierten directamente en los pacientes. El coste de Pylera® es el más elevado por lo que la aportación de los pacientes es superior a la de las alternativas.

A continuación se muestran los datos comparados de coste, de aportación del paciente y de posología para las distintas alternativas:

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tabla aportación pc3

        *En la ficha técnica de Pylera® recomiendan tomarlo en el desayuno, comida, cena y  al acostarse.


Desde la comercialización de Pylera® en febrero de 2016, en Castilla y León se han tratado a 2.513 pacientes. La aportación media de estos pacientes ha sido de 19,7€ por tratamiento (el 60% han aportado 25,9 € o 32,4€). El coste de Pylera® para el usuario es muy superior al de las alternativas. La terapia con doxicilina tiene una posología mucho más cómoda y supone la mitad de coste. 



En resumen,

  • En España, para erradicar H. Pylori, el tratamiento de elección es la terapia cuádruple SIN bismuto durante 14 días.

  • ­La terapia  cuádruple CON bismuto es una alternativa de segunda línea. La duración de esta terapia no está clara pero la evidencia apoya que una duración de 14 días puede ser más eficaz.

  • ­Pylera® más omeprazol constituye una  terapia de segunda línea y, como norma general, no debe utilizarse como terapia de inicio.

  • ­Pylera® es una nueva formulación que contiene bismuto, tetraciclina y metronidazol. En comparación con las alternativas no aporta ventajas para los pacientes ni de eficacia, ni de seguridad, ni de conveniencia ni de coste.

  • En pacientes alérgicos que no pueden recibir amoxicilina, la terapia con doxiciclina es una alternativa de menor coste que Pylera®.

  • Los ensayos clínicos de Pylera® han evaluado la terapia durante 10 días. Se desconoce si duraciones superiores pueden  aumentar la eficacia, sobre todo en cepas resistentes a metronidazol.

  • El coste de Pylera® es superior al de las alternativas. Los pacientes deben ser informados, ya que Pylera® supone una aportación importante para el paciente y esto puede influir negativamente en la adherencia al tratamiento.



Autoras: Belén Calabozo Freile y Mª Rosa Miranda Hidalgo