1/08/2016

La utilización de estatinas en ancianos debe ser extremadamente prudente; faltan datos que aseguren un beneficio claro y las reacciones adversas son más frecuentes en este grupo de edad.


Todas las estatinas tienen la misma capacidad para reducir la concentración plasmática de c-LDL cuando se emplean a dosis consideradas equipotentes.



Eficacia en pacientes de edad avanzada

Las estatinas en pacientes de edad avanzada han demostrado eficacia en la prevención secundaria de acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, no hay ningún dato que permita recomendar la utilización de dosis altas o estatinas de alta potencia en pacientes mayores de 75 años1. La evidencia disponible en cuanto al papel de las estatinas en prevención primaria en mayores de 80 años es escasa.


Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad cardiovascular cambian a lo largo de la vida e incluso hay estudios que sugieren que los niveles bajos de colesterol total se asocian a un aumento de mortalidad en mayores de 80 años2. Por otro lado, la importancia de la hipercolesterolemia como factor de riesgo cardiovascular disminuye con la edad3.Además, este grupo de población está poco representado en los ensayos clínicos, por lo que la recomendación de perpetuar el tratamiento con estatinas más allá de esta edad sería una extrapolación de los estudios realizados en adultos más jóvenes.


-  El estudio PROSPER4 es el único ensayo clínico diseñado para pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años) y mostró que el uso de pravastatina reducía, respecto a placebo, la variable combinada de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus; sin embargo, este beneficio no se observó en prevención primaria.


-  Un metaanálisis de ensayos clínicos5 en prevención primaria de pacientes con riesgo cardiovascular elevado que evaluó el beneficio de estatinas en función de la edad, observó que en la población mayor de 65 años su uso no se asociaba con una reducción ni en la mortalidad global, ni en los eventos coronarios o cerebrovasculares mayores.


-  En prevención secundaria los resultados de ensayos y metaanálisis en mayores de 65 años evidencian una reducción del riesgo de mortalidad total y cardiovascular, de ictus e infarto. No hay ningún dato que permita recomendar la utilización de dosis altas de estatinas en mayores de 75 años6. En el estudio Prosper4, los pacientes tratados con dosis altas de estatinas (el 31%) logran resultados similares a los que reciben dosis moderadas (MACE: RR1.02 IC95% 0.97-1.08, mortalidad por cualquier causa: HR 1.00 IC95% 0.93-1.08).


-  En EC se ha demostrado que las estatinas únicamente producen beneficio al cabo de uno o dos años de tratamiento continuo7.


Por tanto, en personas mayores en prevención primaria, es de elección realizar un abordaje no farmacológico y multifactorial de los factores de riesgo como, por ejemplo, evitar el tabaco, seguir hábitos de alimentación saludable, hacer actividad física regular y eliminar el exceso de peso. Si hay antecedentes de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) se recomienda tratar con estatinas de intensidad moderada. No se recomienda iniciar tratamiento en pacientes con esperanza de vida limitada (< 2 años)8



recuadro1



Seguridad de las estatinas6

Miopatía, aumento de la incidencia de diabetes, insuficiencia renal, cataratas, deterioro cognitivo y alteración de la función hepática son efectos adversos asociados al uso de estatinas. Las miopatías, sin llegar a ser graves, pueden ser incapacitantes o afectar a la vida cotidiana del paciente.


En los pacientes de edad avanzada la incidencia de efectos adversos es mayor y estos adquieren más importancia dado que con frecuencia coexiste comorbilidad asociada y polimedicación, con aumento de posibilidad de interacciones medicamentosas, y el deterioro de las funciones renal y/o hepática. Además, la edad es un factor de riesgo para la aparición de alteraciones cognitivas.


Las dosis altas de estatinas, las estatinas de potencia alta y el periodo de exposición aumentan el riesgo de efectos adversos en ancianos y no son más efectivos.


También aumenta la incidencia el uso concomitante de estatinas con gemfibrozilo, antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos o antifúngicos azólicos. Pravastatina es una alternativa para aquellos pacientes en tratamiento con otros fármacos metabolizados por el citocromo P450. No se recomienda el uso concomitante de gemfibrozilo con ninguna estatina, por aumento de riesgo de miopatía.


recuadro2


 

Retirada o deprescripción de estatinas1

Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.


La deprescripción debe considerarse:

    • Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos

    • En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante

    • En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave)

    • En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga)

    • En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas  (se incrementa  el riesgo de toxicidad)


En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda:

    • En prevención primaria, valorar la necesidad de continuar con el tratamiento

    • En prevención secundaria, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva; si fuera necesario, disminuir la dosis o cambiar de estatina


Clasificación de estatinas según potencia y su coste6

En la tabla se muestra la situación de cada estatina según su potencia (% de descenso de LDL) resaltando en colores la valoración de eficiencia en Sacyl (verde: eficiente; gris: neutra; naranja: no eficiente), con la estimación de coste tratamiento año por paciente.


tabla3

Fuente: Concylia



Simvastatina se considera actualmente la estatina más eficiente. A dosis de 20-40 mg se obtiene máxima eficacia y mínimos efectos adversos. Rosuvastatina no ha demostrado ser mejor que atorvastatina, su balance beneficio riesgo ha sido cuestionado y hay autores que llegan a reclamar su retirada del mercado Pitavastatina carece de datos de eficacia en morbimortalidad cardiovascular.



Otros boletines o publicaciones de diferentes servicios de Salud sobre este tema


¿Cuál es el beneficio del uso de las estatinas en el anciano?Este enlace se abrirá en una ventana nueva

Butlletí d’informació terapèutica Departament de Salut Generalitat de Catalunya. (2014)

Statins in older adultsEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Australian Prescriber (2013)

Medicamentos para el colesterol para mayores de 75 años.  Cuándo se necesita y cuándo noEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Choose Wisely (2013)

Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológicoEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Infac – Osakidetza (Servicio vasco de salud) 2014

Estatinas en pacientes mayoresEste enlace se abrirá en una ventana nueva

La ventana farma coterapéutica - Farmacia de Atención Primaria Sevilla ( 2014)

Estatinas en personas mayoresEste enlace se abrirá en una ventana nueva (Power point)



Bibliografía


1. -Hilmer S, Gnjldlc D. Statin in older adults. Aust Prescr 2013;36(3):79-82.
2. -Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J.  Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age Ageing. 2010 Nov;39(6):674-80.
3. -Tranche Iparraguirre et al. Recomendaciones NO HACER. SEMFYC. 2014.
4. -Shepherd J et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov 23;360(9346):1623-30.
5. -Brugts JJ et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376.
6. -Garcia Ortiz A, Montero Alonso MJ, Sierra Santos A. Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento. Sacylite n1.-2015. Sacyl. Disponible en http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es.
7. - Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002 Jul 24;288(4):462-7
8.-Onder G, Landi F, Fusco D, Corsonello A, Tosato M, Battaglia M, et al. Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Drugs Aging 2014.Jan;31(1):33-45.



Autores: Alfonso Díaz Madero (1), Mª José Montero Alonso(2), Mª Jesús Hernández Arroyo(1), Ana Mª Sierra Santos(2), Alejandra García Ortiz(3)

(1) Gerencia de Atención Primaria de Zamora; (2) Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste; (3) Dirección Técnica de Farmacia