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Trastornos visuales asociados al uso de fármacos
El ojo puede verse afectado en sus diversas partes por fármacos administrados por vía ocular, intravítrea, oral o parenteral.
Algunos efectos adversos oculares pueden revertirse con intervención médica o quirúrgica, mientras que otros medicamentos pueden causar pérdida irreversible de la visión. Es por ello que debe prevenirse la toxicidad ocular, reducir la dosis del fármaco o suspenderlo, o bien sustituirlo por otra alternativa.
En la revista Australian Prescriber, Ahmad 2021
, se ha publicado un artículo sobre los efectos adversos oculares asociados a ciertos medicamentos orales (tabla 1).
Tabla 1. Efectos adversos oculares graves o frecuentes de determinados fármacos orales
| Grupo | Fármaco | Efectos adversos oculares |
Acciones indicadas |
|---|---|---|---|
|
Antagonista del receptor adrenérgico |
Tamsulosina |
Síndrome de iris fláccido intraoperatorio: Visión borrosa posoperatoria, sensibilidad a la luz y dificultad para conducir de noche; puede aumentar el riesgo de daño a la cápsula posterior del cristalino, factor de mal pronóstico para cirugía de cataratas. |
No es necesario suspender el tratamiento. |
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Antiarrítmicos: |
Amiodarona | Queratopatía en vórtice (microdepósitos en la córnea; los avanzados pueden causar síntomas).
|
Derivación normal a oftalmología, si existen síntomas Derivación inmediata a oftalmología |
| Digoxina |
Toxicidad directa de los fotorreceptores: visión amarillenta, escotoma centelleante y visión borrosa. |
Los síntomas se revierten cuando se suspende la digoxina. Derivación normal a oftalmología. |
|
| Inhibidores de la síntesis de ácido úrico | Alopurinol |
Cataratas corticales y subcapsulares |
Derivación normal a oftalmología |
|
Anticolinérgicos |
Antihistamínicos Antipsicóticos Antiespasmódicos (oxibutinina) |
Reducción en la producción de lágrimas (ojo seco) Pupilas dilatadas. Reducción de la acomodación. Riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado en pacientes con ángulos estrechos (raro si el paciente se ha sometido previamente a intervención de cataratas |
Ante sospecha de ángulo cerrado, derivación urgente a oftalmología.
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|
Anticoagulantes / Antiagregantes |
Aspirina Clopidogrel Warfarina Apixabán Dabigatrán Rivaroxabán Ticagrelor |
Complicaciones hemorrágicas durante la cirugía periocular. Los anticoagulantes no se suspenden de forma rutinaria antes de la terapia intravítrea. |
Ante un sangrado en el ojo, derivación inmediata a oftalmología. La hemorragia subconjuntival en la superficie del ojo generalmente se resuelve en 3 semanas y no requiere derivación al oftalmólogo si no hay otros síntomas oculares. |
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Antiepilépticos |
Topiramato |
Puede causar: glaucoma secundario de ángulo cerrado (desde las primeras horas a las primeras semanas de tratamiento). Defectos del campo visual. Crisis oculógira (desviación ascendente involuntaria prolongada de los ojos).
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Derivación inmediata a oftalmología en pacientes sintomáticos. Puede que las alteraciones no reviertan al suspender el tratamiento, pero pueden empeorar con el uso continuado. |
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Gabapentina |
Nistagmo, diplopía y defectos del campo visual (se recomienda una prueba del campo visual computarizada anual de rutina). |
Derivación inmediata a oftalmología en pacientes sintomáticos.
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| Vigabatrina |
Constricción del campo visual: se observa cuando existe pérdida de visión central. Atrofia óptica con palidez de la cabeza del nervio óptico. |
Derivación inmediata a oftalmología en pacientes sintomáticos. Debe obtenerse un campo visual basal antes del tratamiento. La evaluación computarizada del campo visual debe repetirse cada 6 meses durante 5 años y puede extenderse a una vez al año a partir de entonces en pacientes que no tienen defectos del campo visual. Es posible que los defectos del campo visual no se reviertan al suspender el medicamento, pero es probable que empeoren con el uso continuado. |
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Bisfosfonatos |
Alendronato de sodio Risedronato Ácido zoledrónico |
Pueden producir inflamación en el ojo: conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, queratitis o uveítis (aunque las lesiones oculares evolucionen bien). Los síntomas suelen desaparecer después de suspender el bisfosofonato, pero pueden requerir corticosteroides tópicos u orales y suelen reaparece tras la reexposición al bisfosfonato. Fusión corneal y escleral. Los síntomas suelen aparecer más lentamente a las 6-8 semanas con la administración oral frente a la intravenosa. |
Derivación urgente al oftalmólogo, por derretimiento de la córnea y la esclerótica.
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Antipalúdicos |
Cloroquina Hidroxicloroquina |
Al principio no se muestran síntomas, pero se puede producir una maculopatía avanzada o retinopatía periférica, que conduciría a una ceguera irreversible Mayor riesgo de maculopatía: en pacientes que han estado tomando hidoxicloroquina durante periodos > 5 años o dosis > 5 mg/kg/día; en los que presentan insuficiencia renal o hepática o que están con uso concomitante de tamoxifeno.
|
Hacer cribado ocular (tomografía de coherencia óptica o autofluorescencia del fondo de ojo, y pruebas funcionales, como campos visuales computarizados o electrorretinogramas multifocales. Se recomienda una evaluación ocular basal hasta 12 meses después de iniciar el tratamiento. Y después cada 5 años o después de 12 meses en grupos de alto riesgo. Todos los pacientes tratados con cloroquina requieren monitorización ocular inicial y al menos anual. |
|
Corticosteroides |
Prednisolona Dexametasona |
Puede producir glaucoma (el de ángulo abierto es asintomático hasta que esté avanzado; en estos casos, se trata con gotas o láser).
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Monitorización por un optometrista y derivación a oftalmología si presión intraocular elevada o con cataratas.
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| Antituberculosos | Etambutol |
Neuropatía óptica: pérdida visual central bilateral, disminución de la visión del color, defectos del campo visual central y eventualmente atrofia óptica. Del 30-60% recuperan parcialmente la visión si la neuropatía óptica se detecta precozmente y se suspende el etambutol. La toxicidad está relacionada con la dosis con una incidencia del 18% (dosis > 35 mg/kg/día) y < 1% (dosis ≤ 15 mg/kg/día). |
Evaluación oftalmológica inicial. Reevaluación cada 3 meses, con dosis bajas, mientras dure el tratamiento o cada mes si la dosis es > 15 mg/kg/día. |
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Inmunosupresores selectivos |
Fingolimod |
Edema macular (0,4%): visión borrosa, distorsión y visión deficiente para leer. Generalmente, a lo largo de los 4 meses posteriores al inicio del tratamiento. No es necesario interrumpir el tratamiento, para evitar un rebote de la esclerosis múltiple. El edema se puede tratar con terapia local. |
Derivación a oftalmología al inicio del tratamiento y a los 3-4 meses de comenzar el tratamiento. Luego vigilancia anual o en cuanto aparezcan síntomas. |
| Retinoides |
Isotretinoína y Vitamina A |
Signos oculares menos severos: blefaroconjuntivitis, chalazion, opacidades corneales, ojos secos. Retinopatía. El exceso de vitamina A puede empeorar ciertas distrofias retinianas. Los síntomas visuales se frenan al suspender la medicación. |
Si aparecen síntomas, derivación a oftalmología. |
| IMEK | Trametinib | Disminución de la agudeza visual. Defectos del campo visual. Síntomas del ojo seco. Anomalías del párpado. Oclusión de la vena retiniana. Retinopatía asociada a IMEK* (que mejora si se retira el fármaco). |
Si hay síntomas, derivación a oftalmología. |
| Fármacos urológicos |
Polisulfato de pentosano |
Maculopatía (16%): sobre todo con el uso prolongado y con dosis diarias y acumulativas más elevadas. |
A los pacientes con dosis acumuladas > 500 g se les recomienda una evaluación oftalmológica anual. Y aquellos con dosis acumuladas > 1000 g, especialmente los de > 1500 g, deben ser monitorizados. |
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Fenotiazinas |
Clorpromazina Tioridazina |
Dosis altas:
Pigmentación anormal de los párpados, la conjuntiva y la córnea y cambios en el epitelio corneal: la queratopatía epitelial no suele causar discapacidad visual y suele desaparecer al suspender el fármaco). Edema corneal (efecto adverso raro, pero grave): puede ocasionar una discapacidad visual irreversible, si no se suspende el medicamento. |
En pacientes sintomáticos, derivación oftalmológica. |
| IPDE-5 |
Sildenafilo Tadalafilo |
Puede producirse coloración azulada de la visión 1 - 2 horas después de la ingestión. Visión borrosa persistente secundaria a neuropatía óptica isquémica no arterítica, oclusión de la arteria cilioretiniana o coriorretinopatía serosa central. |
Si hay síntomas o persisten, derivación a oftalmología. |
| Antineoplásicos | Tamoxifeno |
Depósitos cristalinos intrarretinianos, edema macular y cambios pigmentarios retinianos puntiformes. El grado de toxicidad está relacionado con la dosis y la duración del uso de tamoxifeno. Maculopatía cristalina temprana: si no aparecensíntomas visuales no suspender el fármaco de forma sistemática. |
Evaluación oftalmológica en pacientes asintomáticos con dosis altas, tratamiento durante más de 5 años o enfermedad macular preexistente. Evaluación oftalmológica basal y seguimiento periódicoen grupos de alto riesgo. Derivación oftalmológica inmediata en pacientes sintomáticos. |
| Oxazolidinonas | Linezolid** | Neuropatía óptica | |
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Tetraciclinas |
Doxiciclina Tetraciclina |
Hipertensión intracraneal idiopática (náuseas, vómitos y dolores de cabeza matutinos) puede provocar una pérdida permanente de la visión. |
Derivación urgente si se presentan estos síntomas. |
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Antidiabéticos |
Pioglitazona |
Edema macular.
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Detección de retinopatía diabética.
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| Semaglutida*** |
Riesgo importante de retinopatías graves, particularmente en pacientes insulinizados y con antecedentes.
|
Fuente: Australian Prescriber. 2021; 44: 129-36. IMEK: Inhibidores del MEK -mitogen-activated protein kinase Inhibidores IPDE-5: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5.
*Además de trametinib, cobimetinib y binimetinib también producen: retinopatía central serosa en alrededor del 20 % de los pacientes, que puede ser asintomática, suele ser autolimitada y es dosis-tiempo dependiente. Descrito en Boletín farmacoterapéutica SESCAM_2021
**La neuropatía óptica del linezolid se ha descrito también en el Boletín farmacoterapéutico SESCAM_2021
*** Las alteraciones oculares de la semaglutida se han descrito en Boletín farmacoterapéutico SESCAM_2021.
Síntomas asociados a enfermedades oculares producidas por fármacos
Tabla 2. Enfermedades oculares ocasionadas por fármacos
| Enfermedad | Síntomas |
|---|---|
| Glaucoma de ángulo cerrado | Dolor ocular, halos alrededor de las luces, náuseas y vómitos. |
| Enfermedad de la córnea | Fotofobia, arenilla, dolor ocular, visión borrosa |
| Inflamación ocular (uveítis, escleritis) | Fotofobia, visión borrosa, dolor ocular, moscas volantes |
| Catarata | Visión nublada, borrosa y tenue constante, deslumbramiento (por ejemplo, al conducir) |
| Enfermedad macular | Distorsión, escotoma central, visión borrosa, dificultad para leer |
| Neuropatía óptica |
Visión de color alterada, desaturación de rojo, visión borrosa, defecto de campo |
Fuente: Australian Prescriber. 2021; 44: 129-36.
Ojo Seco y Alteraciones de la Motilidad Ocular
Se han publicado varios documentos sobre el Ojo Seco relacionado con el uso de diversos fármacos,(Prescrire International _ 2021; Boletín farmacoterapéutico SESCAM, Serna Gómez y cols_2021).
El ojo seco es una afección común, especialmente en los ancianos y en las mujeres. Se presenta con signos y síntomas oculares inespecíficos (sensación de ardor, enrojecimiento, sensación de "arenilla" en los ojos, sensibilidad a la luz, etc.).
Los mecanismos por los cuales se puede generar un ojo seco iatrogénico secundario a fármacos son los siguientes: disminución en la producción de lágrima, alteración en los nervios aferentes y secreción refleja, efectos inflamatorios en las glándulas y toxicidad directa a través de la lágrima.
Los efectos nocivos de los fármacos sobre la película lagrimal deben tenerse en cuenta en los usuarios de lentes de contacto, ya que el ojo seco es la causa más importante de insatisfacción y la interrupción del uso de lentes de contacto.
Se caracteriza por inflamación y lesiones que afectan a la superficie ocular, especialmente a la córnea. Hay varios factores que influyen como la predisposición fisiológica, las enfermedades autoinmunes, la diabetes, la enfermedad de Parkinson y un ambiente de aire seco.
Varios fármacos pueden causar ojo seco. Estos incluyen medicamentos administrados por varias vías:
- Por vía ocular (por ejemplo, tratamientos para el glaucoma, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos H1).
- Por vía intravítrea.
- Por vía oral.
- Por vía parenteral (por ejemplo, medicamentos similares a la atropina utilizados para tratar la incontinencia urinaria, alergias o depresión, así como betabloqueantes, diuréticos, etc.).
El riesgo también aumenta con muchas preparaciones de gotas para los ojos y la presencia de conservantes en algunos medicamentos oftálmicos.
Para evitar daños graves y cicatrices en el ojo seco inducido por medicamentos, se ha de valorar suspender el tratamiento, puesto que a menudo el daño es reversible. Otras opciones incluyen la reducción de la dosis, un cambio de tratamiento o el tratamiento sintomático de la afección del ojo seco.
Tabla 3. Medicamentos sistémicos y tópicos que pueden provocar la aparición de Ojo Seco y Alteraciones en la Motilidad Ocular
| Ojo Seco | |||
|---|---|---|---|
| Fármacos sistémicos | Fármacos tópicos | ||
|
- Antihipertensivos: - Beta-bloqueantes (atenolol, carvedilol, bisoprolol) - Diureticos tiazídicos (hidroclorotiazida) - Antipsicóticos (clorpromazina, tioridazina, flufenazina) - Antihistamínicos de primera generación (clorfeniramina, difenhidramina) - Anticonceptivos hormonales (etinilestradiol) - Preparados antiacné (isotretinoína) - Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, doxepina) - Antiparkinsonianos (biperideno, trihexifenidilo) - Antiespasmódicos urinarios (tolterodina, solifenacina) - Broncodilatadores* - Algunos neurolépticos* |
- Antiglaucomatosos:
- Antialérgicos (emedastina, levocabastina, azelastina, antazolina, olopatadina) - Descongestionantes (nafazolina, tetrizolina) - Mióticos (dapiprazol) - Midriáticos y ciclopéjicos (atropina, ciclopentolato, tropicamida, fenilefrina) - Conservantes (cloruro de benzalconio) - Anestésicos locales tópicos (lidocaína, tetracaína) - AINEs tópicos oculares (bromfenaco, diclofenaco, ketorolaco, nepafenaco) |
||
| Alteraciones en la Motilidad ocular** | |||
| Intrínseca | Extrínseca | ||
| Midriasis | Miosis | Nistagmus | Diplopia |
|
Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Atropina Benzodiacepinas Fenotiazinas Haloperidol ISRS |
Opioides |
Barbitúricos Carbamacepina Fenitoína |
Benzodiacepinas Carbamacepina Fenotiazinas Fenitoína |
| Crisis oculógiras | |||
|
Haloperidol Metoclopram |
|||
Fuente: Serna Gómez y cols_2021 (boletín farmacoterapéitica SESCAM). *En Prescrire International 2021 también se citan estos.
**Diversos fármacos pueden producir alteraciones de la motilidad ocular, tanto intrínsecas como extrínsecas: En la intrínseca se ven afectados los movimientos del iris y la acomodación visual, y en la extrínseca la coordinación de los movimientos oculares.
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo