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En 2017 se ha publicadoun artículo (Morral y cols 2017)
sobre el efecto placebo, en el que se hace una revisión exhaustiva de los elementos presentes en el contexto de la relación paciente-terapeuta, además del fármaco o el agente físico aplicado y donde se analiza la evidencia que demuestra que el efecto placebo existe.
Las respuestas en forma de mejoras (respuesta placebo) o de empeoramiento (respuesta nocebo) son cambios en los síntomas de los pacientes que se atribuyen a su participación en el encuentro terapéutico percibidos de forma consciente o inconsciente y que generan expectativas y condicionamientos.
La interacción entre el paciente y el terapeuta se considera el factor psicosocial más relevante en la respuesta del placebo: la comunicación verbal y no verbal, la empatía, la actitud de escucha y de respuesta, la confianza, el tipo de intervención, el uso de instrumentos diagnósticos y terapéuticos,…
El efecto placebo se desarrolla a partir de complejos mecanismos neurobiológicos que generan neurotransmisores (endorfinas, cannabinoides y dopamina) y se activan áreas específicas en el encéfalo (como la corteza prefrontal, la amígdala,…), que están relacionadas con la anticipación y la recompensa. Actualmente se baraja la posibilidad de la existencia de genes con predisposición a una mayor respuesta placebo.
La evidencia reciente indica que se asocia con beneficios terapéuticos, pero no modifica la fisiopatología de las enfermedades. En el cáncer, el efecto placebo no reduce el tumor, pero puede ser eficaz en la mejoría de los síntomas o puede disminuir efectos secundarios, tales como fatiga, náuseas, dolor,…
Hay que diferenciar entre placebo y efecto placebo. El placebo es un tratamiento sin propiedades terapéuticas y el efecto placebo es la respuesta producida por la administración de un placebo (respuesta placebo).
Algunos investigadores consideran que el efecto placebo puede tener una potencia similar al efecto del principio activo; sin embargo, para otros, el efecto placebo está sobrestimado y se precisa la realización de ensayos clínicos en los que se compare un grupo de intervención placebo con un grupo sin intervención.
- Cuando el ensayo clínico presenta tres grupos (tratamiento, placebo y sin tratamiento) permite diferenciar los resultados debidos al tratamiento, al contexto terapéutico y los producidos por la participación de un paciente en un estudio.
(Los gráficos que siguen se han tomado de Morral Med Clin 2017; 149: 26-31)
- Cuando el ensayo clínico no contempla en su diseño un grupo "sin tratamiento", se sobrestima el efecto placebo.
- Cuando el ensayo clínico no dispone de "grupo placebo", sobrestimamos los resultados del tratamiento.
El tipo de intervención puede influir en la respuesta a placebo (esto se ha comprobado, por ejemplo, cuando se comparan dos comprimidos placebo y uno de ellos lleva grabada la marca de un laboratorio importante, o cuando se comparan comprimidos placebo con distinto color, forma o precio (Khan 2010).
También se ha visto que una persona puede responder de forma diferente a distintos tipos de placebo. Es por ello que no se podría estandarizar y hablar de un patrón específico como "respondedores a placebo".
En el efecto placebo influyen, desde el punto de vista psicológico, muchos mecanismos, siendo los dos principales las expectativas y el condicionamiento. La expectativa, como esperanza de conseguir algo, comprende un proceso cognitivo consciente con un deseo de alivio y una anticipación positiva al tratamiento (Stewart-Willians 2004). Estas expectativas positivas pueden ofrecer mejores resultados clínicos. Del mismo modo, una información verbal, puede influir en las áreas cerebrales de las emociones y de la analgesia y disminuir las áreas cerebrales que procesan el dolor. Pero también puede producirse una anticipación negativa (ansiedad, miedo,…) y entonces estaríamos ante un "efecto nocebo".
El condicionamiento puede ser consciente o inconsciente y está basado en el condicionamiento clásico de Pavlov o modelo estímulo-respuesta y desarrollado por Watson y puede aparecer al emparejar diferentes estímulos contextuales (como el olor del ambiente). Un ejemplo del mismo es la quimioterapia en pacientes afectados de cáncer: las náuseas y los vómitos anticipados son efectos secundarios que aparecen con la quimioterapia y se atribuyen, en su mayor parte, al efecto nocebo condicionado.
Por otro lado, se ha comprobado que el efecto placebo es mayor cuando se administra placebo a un paciente que reconoce los beneficios del fármaco por haberlo percibido ya anteriormente.
Los neurotransmisores analgésicos que se relacionan con los mecanismos neurobiológicos que influyen en el efecto placebo son: los opiáceos endógenos, los cannabinoides y la dopamina. Los dos primeros intervienen en las expectativas y el condicionamiento; la dopamina está relacionada con la motivación, las expectativas y la recompensa. Esto se ha visto en dos metaanálisis que evaluaron ensayos clínicos con antidepresivos, en los que se demostró que la respuesta placebo iba unida a liberación de opiáceos endógenos, dopamina y cannabinoides (Brunoni 2010, Rief 2009). Sin embargo, se precisa mayor comprensión de los mecanismos neurobiológicos y genéticos implicados en el efecto placebo.
Parece que el placebo puede intervenir en la activación de las regiones cerebrales que se encargan del procesamiento afectivo y el control de las emociones. Las técnicas de neuroimagen han confirmado, por un lado, la relación entre las expectativas y la liberación de opioides endógenos y, por otro, han permitido comprobar que las vías de estos son semejantes a las que utilizan los opiodes farmacológicos o exógenos.
Además, hay otras circunstancias que influyen más en la magnitud del efecto placebo, como:
- La ratio de aleatorización 4:1, con mayor efecto placebo que la 3:1 o la 2:1; la menor respuesta es la 1:1
- Mayor respuesta si el fármaco utilizado es un opioide
- A mayor número de visitas de control programadas, mayor magnitud del efecto placebo..
Sin embargo, estas situaciones solo constituyen el 10% de la variabilidad del efecto placebo, ya que la mayor parte se debe a efectos individuales, aunque todavía no identificados. Por esto, hay un gran interés en la identificación de los mismos.
Para más información sobre este tema, se puede consultar la excelente revisión publicada en 2015 por Osakidetza en el boletín INFAC ¿Qué sabemos sobre el efecto placebo?
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo