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Betabloqueantes despues de un Infarto Agudo de Miocardio y Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo Ligeramente Reducida
Debido al debate suscitado con la terapia con β bloqueantes (BB) y sus efectos sobre los resultados clínicos en pacientes con infarto de miocardio (IAM) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ligeramente reducida (FEVI-LR) (40-49%), diversos autores han revisado la evidencia de esta cuestión.
Evidencia anterior
Los BB se han prescrito habitualmente para la prevención secundaria después de un IAM desde la década de 1980 en base a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que mostraban reducciones de la mortalidad en una etapa anterior a las estrategias modernas. Los datos de los anteriores (ECA) en pacientes no seleccionados con IAM mostraron que la terapia con BB reducía el riesgo de muerte en un 23% durante un período de seguimiento de 2 años. Sin embargo, estos ensayos incluyeron una población heterogénea de pacientes sin especificación de la FEVI, lo que limita la aplicabilidad de sus hallazgos a subgrupos diferenciados según la FEVI.
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Aunque la evidencia apoya firmemente la terapia con BB después de un IAM en pacientes con FEVI-R (FEVI; ≤ 40%), el beneficio en aquellos con FEVI > 40% y sin IC era incierto. |
Las recomendaciones actuales para este grupo (clase IIa de la Sociedad Europea de Cardiología
y clase I del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón) se basan en ensayos más antiguos. 4 (ECA) recientes en pacientes con FEVI > 40% arrojaron resultados diferentes (3 no mostraron beneficios de los BB y 1 sí). Estos estudios incluyeron una proporción de pacientes con FEVI-LR (40-49%) entre 12-16%, aunque no tuvieron la potencia estadística individual para detectar diferencias en el efecto del tratamiento. Estos cuatro ensayos son: REBOOT (n=8.505; 979 con FEVI 40-49%); BETAMI (n=2.867; 422, con FEVI 40-49%); DANBLOCK (n=2.707; 430 con FEVI 40-49%), y CAPITAL-RCT (n=339; 54 con FEVI 40-49%).
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Las directrices europeas y estadounidenses recientemente actualizadas para el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) han mantenido la recomendación del uso de BB para todos los pacientes con IAM, independientemente de la FEVI (recomendación SEC clase IIa; clase I de la ACC-AHA). Pero estas pautas se actualizaron antes de que se informaran los resultados de los ensayos REBOOT, BETAMI y DANBLOCK. |
Evidencia actual disponible
En un meta-análisis (MA), Rosello 2025, n=1885; IAM y FEVI-LR; 4 ensayos clínicos aleatorizados (ECA); 991 pacientes fueron asignados para tomar BB y 894 al grupo control (sin BB). Los 4 ECA evaluados en este MA (ensayos REBOOT (n=979), BETAMI (n=422), DANBLOCK (n=430) y CAPITAL-RCT (n=54) valoraron la eficacia de los BB después de un IAM reciente en pacientes sin fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI_R) (FEVI ≥ 40%). Sin embargo, ninguno tuvo poder estadístico individual para evaluar estos efectos en el subgrupo de pacientes con FEVI-LR. El objetivo de este MA fue evaluar la eficacia de los BB en pacientes con IAM y FEVI-LR durante la hospitalización. En este MA, el criterio de valoración primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, nuevo IAM o insuficiencia cardiaca (IC). Los criterios de valoración secundarios clave fueron los componentes individuales del criterio de valoración primario, muerte cardiaca y revascularización coronaria no planificada. También se valoró el criterio de arritmia ventricular maligna (un compuesto de taquicardia ventricular -TV-, fibrilación ventricular -FV- o reanimación por paro cardíaco). Los criterios de valoración de seguridad fueron el ingreso hospitalario por ictus y el bloqueo auriculo-ventricular (A-V) de segundo o tercer grado.
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Este MA hace hincapié en la evidencia actual sobre los beneficios de iniciar el tratamiento con BB en pacientes con IAM reciente y FEVI-R (≤ 40%), al demostrar que quienes presentan una FEVI-LR (40-49%) también obtienen un beneficio clínico. |
En este MA y en esta subpoblación de pacientes, con IAM y FEVI-LR (40-49%) se observó una reducción estadísticamente significativa en el resultado primario de muerte, nuevo IAM o IC en pacientes asignados a terapia con BB (cociente de riesgos instantáneos -CRI-: 0,75; IC 95% 0,58-0,97) en comparación al grupo sin BB. Sin embargo, los componentes individuales del criterio de valoración compuesto (muerte por cualquier causa, IAM o IC) no alcanzaron la significación estadística, probablemente debido a la potencia estadística limitada, aunque las tasas de eventos consistentemente más bajas en todos los componentes en el grupo de BB sugieren un beneficio clínico significativo en esta población. No se observó heterogeneidad del efecto del tratamiento en los 4 ECA ni en los 5 países que reclutaron pacientes (España, Italia, Noruega, Dinamarca y Japón).
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• Sin embargo, el ensayo REBOOT • Por el contrario, los ensayos BETAMI • Por otro lado, REBOOT • Para mejorar la potencia estadística, el presente MA combinó datos de pacientes de la subpoblación de pacientes con FEVI 40-49% en estos 3 ECA junto con los del ECA CAPITAL-RCT • Hasta la publicación en 2018 del CAPITAL-RCT |
En este MA, también se evaluó la seguridad de los BB en esta población, concretamente se valoraron el ictus y el bloqueo A-V avanzado. La incidencia de bloqueo A-V fue insignificante en ambos grupos de tratamiento. La incidencia de ictus fue ligeramente mayor en los pacientes asignados a BB que en aquellos asignados a ningún grupo de tratamiento, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa y el número total de eventos fue bajo; no obstante, estos hallazgos sugieren que podría justificarse una mayor investigación del riesgo de ictus con BB en esta población.
Limitaciones del MA
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1. No se realizaron ajustes para los resultados secundarios. 2. El tamaño de la muestra fue relativamente pequeño; por tanto, todos los criterios de valoración secundarios y los análisis de subgrupos deben interpretarse con cautela. 3. Los ensayos REBOOT, BETAMI y DANBLOCK, que constituyeron la mayor parte de la muestra, hicieron una categorización de la FEVI basada en los datos notificados por los centros participantes, lo que podría haber dado lugar a clasificación errónea de algunos pacientes en categorías de FEVI incorrectas. 4. No se dispuso de datos de muerte cardiaca para el ensayo BETAMI debido a la naturaleza del seguimiento basado en registros. Tampoco se hicieron evaluaciones de seguimiento de la FEVI en los ensayos para determinar si existían cambios en la FEVI. 5. Todos los ensayos incluidos fueron abiertos (aunque se evaluaron los criterios de valoración en todos ellos). 6. Los resultados informados se basaron en la intención de tratar. 7. Con excepción del ensayo REBOOT, cada ensayo utilizó un solo BB para más del 90% de la población, por lo que el análisis no pudo evaluar las diferencias de eficacia entre los tipos o formulaciones de BB. |
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El presente MA encontró una interacción débil, pero estadísticamente significativa, entre la edad y los beneficios de los BB entre los pacientes con IAM y FEVI-LR:
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Datos previos indicaron que los BB eran eficaces en todos los grupos de edad en pacientes con IC y FEVI reducida, aunque ante esta interpretación se debía tomar con cautela o precaución.
La población de pacientes con FEVI-LR parece asemejarse más a la de aquellos con FEVI-R que a los que presentan FEVI- P, un patrón que también se observa en la IC. De hecho, las directrices de la ESC 2023 para el tratamiento de pacientes con IC recomiendan encarecidamente el uso de BB para pacientes con FEVI-R (recomendación de clase I), ofrecen una recomendación más débil para aquellos con FEVI-LR (clase IIb) y no ofrecen ninguna recomendación para pacientes con FEVI-P. Por otro lado, las curvas de supervivencia comenzaron a diferenciarse aproximadamente 3 meses después del inicio del tratamiento y continuaron separándose con el tiempo, lo que sugiere que el beneficio de los BB no se debe principalmente a los efectos a corto plazo, sino a la terapia sostenida a largo plazo.
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Los umbrales de FEVI utilizados en el estudio REBOOT (40-49% como LR) coinciden con los que se aplican habitualmente en la investigación sobre IC. Además, se han aplicado previamente a pacientes con IAM sin IC. |
El ensayo REDUCE-AMI se realizó en pacientes con IAM sometidos a angiografía coronaria temprana y con FEVI conservada (> 50%); (n=5050; en 45 centros de Suecia, Estonia y Nueva Zelanda; 95,4% eran de Suecia); periodo de estudio: septiembre 2017-mayo 2023; mediana: 3,5 años; no se encontró ningún beneficio de los BB en la variable principal de muerte por cualquier causa o nuevo IAM. Tampoco se obtuvo reducción en las variables secundarias estudiadas: muerte por cualquier causa; muerte por causas CV; IAM; hospitalización por fibrilación auricular -FA-; y hospitalización por IC. En cuanto a las variables de seguridad: hospitalización (por bradicardia, bloqueo A-V de segundo o tercer grado, hipotensión, síncope o implantación de un marcapasos); hospitalización por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica; y hospitalización por ictus, no se obtuvo tampoco ninguna ventaja.
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Los hallazgos del ensayo CAPRICORN y los datos de otros ensayos muestran que los BB reducen los eventos cardiovasculares mayores -MACE- en pacientes con FEVI ≤ 40% por diversas etiologías y han proporcionado la base para la recomendación del tratamiento con BB en esta población de alto riesgo. |
El ensayo CAPRICORN (2001), n=1959; pacientes con IAM y FEVI ≤ 40 %, no halló un beneficio significativo en el criterio de valoración primario del compuesto de mortalidad por cualquier causa o ingreso hospitalario por problemas cardiovasculares (CV), pero sí mostró una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa como criterio de valoración secundario con el uso del BB carvedilol en comparación con placebo (RR:0,77; IC 95% 0,60-0,98). La mortalidad CV, los IAM no fatales y la mortalidad por todas las causas o infartos no fatales también fueron menores con carvedilol que con placebo.
Conclusiones:
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Los datos del MA revisado en este documento, que incluye ECA de pacientes con IAM y FEVI-LR (40-49%), el tratamiento con BB se asoció con una reducción significativa en la incidencia del resultado compuesto de muerte por cualquier causa, nuevo IAM o IC. Este patrón fue consistente en todos los ensayos y en los distintos países de realización de los ensayos.
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Abreviaturas:
CV: cardiovascular/es; CRI*: cociente de riesgos instantáneos; FEVI-R: fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida; FEVI-LR: FEVI ligeramente reducida; FEVI-P: FEVI preservada; SCA: síndrome coronario agudo; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; BB: beta-bloqueantes; ECA: ensayo clínico aleatorio; MA: metaanálisis; RS: revisión sistemática; SEC: Sociedad Europea de Cardiología; ACC-AHA: American College of Cardiology/American Heart Association (Colegio Americano de Cardiología/Sociedad Americana del Corazón); bloqueo A-V: bloqueo auriculoventricular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilación ventricular; FA: fibrilación auricular; MACE: eventos cardiovasculares mayores; RR: razón de riesgos; SCA: síndrome coronario agudo; ECA: ensayo clínico aleatorizado; BB: Beta-bloqueantes.
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo