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Indicadores de calidad de prescripción asociados a diagnósticos

Para mejorar la prescripción de antibióticos es importante medir su utilización y definir indicadores y estándares que permitan establecer la calidad de la misma. Existe consenso en que esta se puede evaluar mediante indicadores que relacionan prescripciones con los diagnósticos y las situaciones clínicas de los pacientes. El grado de exactitud y validez de estos indicadores depende de la calidad de los registros en la historia clínica del paciente y de la veracidad de los diagnósticos realizados. La Red Europea de Vigilancia del Consumo de Antimicrobianos (ESAC-Net) desarrolló y validó indicadores de calidad de prescripción de antibióticos específicos de cada enfermedad. En España se definieron unos "Indicadores cualitativos de adecuación de la prescripción en los procesos infecciosos más prevalentes" dentro del Plan Nacional de Resistencias antimicrobianas.

Los problemas detectados en torno a la utilización de antibióticos en población infantil son:

• Alto consumo, especialmente en el grupo de menores de 5 años.
• Prescripción en procesos no bacterianos como faringoamigdalitis víricas, bronquitis o catarro vías altas.
• Selección inadecuada del tipo de antibiótico empleado, con un alto consumo de amoxicilina/clavulánico y macrólidos en procesos para los que no son de primera elección.

Consumo de antibióticos

Durante 2018 se registraron en MEDORA 163.600 procesos que habían originado la prescripción de un antibiótico sistémico a 106.295 pacientes menores de 14 años. Comparando con 2017, se observa una disminución en el número de procesos del 8,8% (n=179.443) y del 7,12% en el número de pacientes (n=114.449).

Un 35% de los menores de 14 años recibieron más de un antibiótico al año y el 12% más de dos tratamientos al año.

tabla 1

Como se deduce de la siguiente tabla, el 49% de los niños tenían 5 o menos años y el 20,66% dos o menos:

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¿Cuáles son los diagnósticos más frecuentes?

De los 163.600 procesos registrados en 2018 que generaron la prescripción de un antibiótico, el 94% se han vinculado a 21 agrupaciones a las que se ha designado con una denominación genérica. En la tabla se detallan los códigos de cada uno de los 21 conjuntos creados. Seis de ellos incluyen el 80% de los procesos con prescripción de antibióticos: faringoamigdalitis, otitis, actividades preventivas, bronquitis, infecciones respiratorias y catarro.

tabla 3_v2

¿Cómo son las codificaciones de los diagnósticos?

El 27% de las prescripciones de antibióticos tienen asociado un diagnóstico considerado "no adecuado", bien por ser inespecífico (actividades preventivas 8,5%) o porque se refiere a síntomas (tos, fiebre, otalgia…) más que a una infección concreta o porque es de etiología vírica (catarro, bronquitis, gripe, viriasis...).

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Al igual que en otros países, el registro y el uso de los sistemas de codificación de diagnóstico por parte de los médicos es mejorable. Un estudio de ámbito europeo (BJGP 2018) midió el número de prescripciones de antibióticos no vinculadas a un diagnóstico y resultó un 40% en Bélgica, 16% en los Países Bajos y 26% en Suecia. En otro estudio (JAMA 2016) se cuantificaron en un 30% las prescripciones que no tenían un diagnóstico que justificara un antibiótico (por ejemplo, una infección viral de las vías respiratorias superiores).

La codificación apropiada de los diagnósticos y su homogeneidad son fundamentales para la correcta interpretación de los indicadores de adecuación de la prescripción, diseñados para identificar y cuantificar las áreas de mejora en la prescripción de antibióticos, así como para poder realizar comparaciones.

¿Cómo es la prescripción en los procesos calificados como NO Adecuados?

Del total de los procesos registrados en 2018 incluidos en las agrupaciones consideradas como diagnósticos NO ADECUADOS (27%), se ha estimado qué porcentaje del total suponen los que generan la prescripción de un antibiótico, encontrándose que el 26% de las bronquitis registradas y el 31% de las infecciones respiratorias han sido tratadas con estos fármacos. El porcentaje es menor en aquellos procesos, por propia definición, de etiología vírica: catarro 5%, gripe 5% y viriasis 1%.

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Resulta difícil valorar la adecuación de la prescripción de antibióticos en este grupo de procesos, bien porque con esos diagnósticos no debería haberse prescrito un antibiótico o porque si realmente se consideraba necesario un tratamiento antibiótico, el clínico debería haber hecho un esfuerzo en registrar el diagnóstico correcto, eligiendo la codificación más apropiada para la sospecha diagnóstica.

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De los 5.472 antibióticos prescritos para estos procesos, el 51% son macrólidos y amoxicilina-clavulánico, lo que podría indicar un uso excesivo y no justificado de estos antibióticos en pediatría.

Indicadores PROA

Para el análisis de la prescripción de antibióticos en Sacyl, se han tomado como referencia los indicadores PROA de pediatría ligados a un proceso infeccioso, definidos en el Plan Nacional de Resistencias antimicrobianas (PRAN).

Se han añadido, marcados en la tabla con un asterisco, algunos códigos CIE (aunque no están en la definición de indicador PROA, se han tenido en cuenta al valorar la descripción diagnóstica que llevaban asociada en MEDORA).

tabla 7_v

En la siguiente tabla se muestran los resultados de estos indicadores en 2017 y 2018 a partir de los datos de prescripción extraídos de MEDORA:

tabla 8_v2

Todos los indicadores referidos a faringoamigdalitis han mejorado comparando 2017 con 2018:

• Ha disminuido el número de procesos tratados con antibióticos de manera absoluta (12.115) y también relativa (50,83% vs 44%)

• Ha crecido en dos puntos el porcentaje de utilización de los fármacos de elección (penicilinas) del 67% al 69%

• Hay una ligera disminución de un punto en la prescripción de macrólidos y amoxicilina-clavulánico que todavía tiene margen de mejora. También es un buen dato el crecimiento de la proporción de uso de amoxicilina vs amoxicilina clavulánico.

La otitis presenta un comportamiento más estable, sin apenas variación en el número de tratamientos prescritos. El 39,34% de los procesos de otitis se han prescrito a niños de 2 años o menos. Hay una ligera mejoría en casi todos los indicadores de selección, disminuyendo la prescripción de las cefalosporinas de 3ª generación.

La prescripción de antibióticos en códigos asociados al diagnóstico de catarro o bronquitis ha disminuido de forma absoluta (2187 prescripciones menos) y también de forma relativa (6,57% vs 5% y 28.88% vs 20,81%). Sin embargo, se mantiene una elevadísima proporción de uso de macrólidos (34% y 45%).

Autoras: Alejandra García Ortiz (Técnica de la D.T. de Asistencia Farmacéutica); Mª José Montero Alonso (Farmacéutica de Atención Primaria de la Gerencia de Valladolid Oeste); Pilar Lorenzo Lobato (Técnica de la D.T. de Innovación)

Maquetación, imágenes y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas