Portal del Medicamento

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos_ISMP-España, ha publicado recientemente los siguientes boletines de recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación:

• Boletín Nº 51: "Errores de medicación de mayor riesgo para los pacientes notificados en 2021" (junio 2022)

• En el año 2020 se publicó un boletín con los 10 tipos más frecuentes de errores de medicación que provocaron eventos adversos a los pacientes, que fueron comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación para la Seguridad del Paciente y al Sistema de notificación y registro de incidentes y eventos desarrollada por el Ministerio de Sanidad-SiNASP, como parte de la Estrategia de Seguridad del Pacientes para el Sistema Nacional de Salud. En el 2021 se realizó un análisis similar de los incidentes notificados a ambos sistemas, cuyos resultados se recogen en la Tabla 1.

También se publicó el informe de análisis de los incidentes notificados al SiNASP en 2022, disponible desde el área de publicaciones de la web SiNASP y también desde la web de seguridad del paciente del Ministerio de Sanidad.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoGráfica 13Fuente: Publicación del informe de incidentes notificados al SiNASP en 2022 (Gráfica 13)

Las dos categorías principales de incidentes notificados en atención primaria son medicación (29%) y otros procesos administrativos (21%).

Por otro lado, al comparar con los años anteriores (gráfica 14) lo más llamativo es el incremento de las notificaciones relacionadas con otros procesos administrativos (más de diez puntos por encima de otros años). Al revisar el tipo de incidentes notificados en este grupo, hay un gran número que se ha producido durante la vacunación en centros educativos, lo que probablemente explique la diferencia con años anteriores.

Sin embargo, entre las categorías de incidentes la notificación de medicación y diagnóstico ha disminuido al menos dos puntos con respecto a 2021.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoGráfica 14

Fuente: Publicación del informe de incidentes notificados al SiNASP en 2022 (Gráfica 14)

• Boletín Nº 52: "Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia (del etiquetado o envasado) de los medicamentos" (noviembre 2023)

• En este boletín se resume la información esencial sobre este tema y las principales prácticas seguras que se recomienda aplicar por los centros sanitarios, profesionales y pacientes para evitar estos errores. Asimismo, se recogen varios incidentes comunicados que permiten comprender los puntos críticos de los procesos en que se producen y en los que se deben centrar las medidas de prevención.

Se pueden consultar los boletines en el siguiente enlace: Portal del Medicamento (Hospital Universitario de Salamanca) (saludcastillayleon.es)