1/06/2020

La endocarditis infecciosa (EI), es una infección endovascular poco frecuente, pero se asocia a una gran morbilidad, mortalidad y complicaciones graves.


En un meta-análisis (MA), Cahill 2017Este enlace se abrirá en una ventana nueva (10 estudios de tendencia temporal, 5 estudios observacionales y 21 ensayos), se mostró que la profilaxis antibiótica es efectiva para reducir la bacteriemia, pero los estudios de casos y controles sugieren que no se garantiza un beneficio significativo para los pacientes de bajo riesgo. Un estudio de tendencia temporal sugiere que la restricción total de antibióticos puede estar asociada con una incidencia creciente de EI, pero los datos sobre restricción relativa son contradictorios.


Otra revisión sistemática y/o MA, Isaacs 2017Este enlace se abrirá en una ventana nueva, concluye que aunque la evidencia existente es de baja calidad, respalda la recomendación de profilaxis para prevención de EI para pacientes con el riesgo más alto.


Se ha valorado la evidencia sobre la profilaxis antibiótica de la EI por las distintas guías y Sociedades Científicas. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó en 2008 la guía "Profilaxis contra la endocarditis infecciosa: profilaxis antimicrobiana contra la endocarditis infecciosa en adultos y niños sometidos a procedimientos de intervención"Este enlace se abrirá en una ventana nueva y se actualizó en 2016.


La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), elaboró una guía en 2009 con Pautas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosaEste enlace se abrirá en una ventana nueva, en la que introdujo algunos conceptos innovadores, como limitar la profilaxis antibiótica a los pacientes de mayor riesgo, un enfoque al cuidado de la EI asociada a procedimientos diagnósticos y terapéuticos y la identificación del momento idóneo para la cirugía. Pero hubo una demanda de la actualización de la guía de 2009, debido a la publicación de nuevas series de gran tamaño de EI, algunos avances importantes en los procedimientos de imagen, sobre todo en el campo de la imagen de cardiología nuclear, y algunas discrepancias con las guías previas. El Grupo de Trabajo de la SEC para el tratamiento de la EI publicó en 2016 una nueva guía (Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa)Este enlace se abrirá en una ventana nueva que fue aprobada por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM), con recomendaciones claras y simples para guiar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones clínicas, mediante consenso de expertos y se utilizó un sistema de puntuación basado en la evidencia de acuerdo con la clasificación de la fuerza de las recomendaciones y los niveles de evidencia. Estas recomendaciones siguen vigentes actualmente.

La presente guía mantiene el principio de profilaxis antibiótica para pacientes de alto riesgo por las siguientes razones:

  • Las incertidumbres que persisten en relación con el cálculo del riesgo de EI, que se resaltan en la guía del NICE.

  • El peor pronóstico de la EI en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con válvulas protésicas.

  • El hecho de que los pacientes de alto riesgo representan un número mucho menor que los pacientes de riesgo intermedio, lo que reduce el perjuicio potencial debido a efectos adversos de la profilaxis antibiótica.


Para la indicación de profilaxis antibiótica, hay que tener en cuenta dos circunstancias:

- Que se trate de un paciente con alto riesgo de padecer EI.

- La realización de un procedimiento considerado de alto riesgo de bacteriemia.



A.
Población en riesgo:

Los pacientes con mayor riesgo de EI pueden agruparse en tres categorías (Ver Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa)Este enlace se abrirá en una ventana nueva (Ver tabla 1):


Tabla 1.- Condiciones cardiacas de mayor riesgo de EI para las que se debe considerar profilaxis cuando se realice un procedimiento de alto riesgo


Recomendaciones

Clasea

Nivelb

Se debe considerar profilaxis antibiótica para los pacientes en mayor riesgo de EI:

  1. Pacientes con cualquier tipo de válvula protésica, incluso transcatéter, o en los que se haya usado algún tipo de material protésico para reparación valvular cardiaca
  2. Pacientes con un episodio de EI previo
  3. Pacientes con CC:
    • Cualquier forma de CC cianótica
    • Cualquier forma de CC reparada con material protésico, ya fuere quirúrgica o percutáneamente, hasta 6 meses tras el procedimiento o de por vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular

IIa

C

La profilaxis antibiótica no está recomendada* para otros tipos de valvulopatía o CC

III

C

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49Este enlace se abrirá en una ventana nueva

CC: cardiopatía congénita; EI: endocarditis infecciosa; a. Clase de recomendación; b. Nivel de evidencia.

*La profilaxis antibiótica no está recomendada para pacientes con riesgo intermedio de EI, es decir, con cualquier otra forma de enfermedad de válvula nativa (incluidas las enfermedades más habituales: válvula aórtica bicúspide, prolapso mitral y estenosis aórtica calcificada).


II: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Se debe considerar.

III: Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. No se recomienda.Nivel de evidencia

C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros


No obstante, tanto los pacientes con riesgo intermedio como los que tienen riesgo elevado deben ser informados sobre la importancia de la higiene dental y cutánea (ver tabla 2).


Tabla 2. Medidas de prevención no específicas que se debe seguir para pacientes de riesgo alto e intermedio (Ver Guía ESC 2015 para tratamiento de la EI)Este enlace se abrirá en una ventana nueva


Idealmente se debería aplicar estas medidas a la población general y reforzarlas

especialmente para pacientes de alto riesgo:

Higiene dental y cutánea estricta. El seguimiento dental debe darse dos veces al año a pacientes de alto riesgo y anualmente al resto

Desinfección de las heridas

Eliminación o disminución de bacterias crónicas en portadores: piel, orina

Antibióticos curativos para cualquier foco de infección bacteriana

No automedicarse con antibióticos

Medidas estrictas de control de infección en cualquier procedimiento de riesgo

Desaconsejar los piercings y tatuajes

Limitar el uso de catéteres de infusión y procedimientos invasivos siempre que sea posible. Preferir el uso de catéteres periféricos a los centrales y sustituir sistemáticamente los catéteres periféricos cada 3-4 días. Se debe practicar una adherencia estricta a las recomendaciones de manejo de cánulas centrales y periféricas.

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49Este enlace se abrirá en una ventana nueva


B. Situaciones y procedimientos de riesgo (Ver tabla 3):

1. Dentales

2. Otros tipos de procedimientos (tracto respiratorio, gastro-intestinales o urogenitales o los dermatológicos u osteomusculares)


Tabla 3.- Recomendaciones sobre profilaxis de EI para los pacientes con mayor riesgo de acuerdo con el tipo de procedimiento (Ver Guía ESC 2015 sobre tratamiento de EIEste enlace se abrirá en una ventana nueva)


Recomendaciones

Clasea

Nivelb

B1. Procedimientos dentales

- La profilaxis antibiótica solo se debe considerar ante procedimientos dentales que requieran manipulación de la región gingival o periapical del diente o perforación de la mucosa oral: raspado y alisado radicular, exodoncia, colocación subgingival de fibras antibióticas, inyecciones anestésicas locales en tejidos infectados, limpieza profiláctica de dientes, cirugía periodontal, colocación de implante dental*.

IIa

C

- No se recomienda profilaxis antibiótica para las inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de caries superficiales, eliminación de suturas, radiografías dentales, colocación o ajuste de dispositivos desmontables de prostodoncia, ortodoncia o correctores. Tampoco está recomendada después de la extracción de un diente deciduo o traumatismo en labios y mucosa oral.

III

C

B2. Procedimientos no dentales

B2.1. Procedimientos del tracto respiratorio

- No se recomienda la profilaxis antibiótica para procedimientos del tracto respiratorio, como broncoscopia o laringoscopia, o la intubación transnasal o endotraqueal.

III

C

B2.2. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales o ETEc

- No se recomienda profilaxis antibiótica para gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, parto vaginal o por cesárea o ETE.

III

C

B2.3 Procedimientos en piel y tejidos blandosc

- No se recomienda profilaxis antibiótica para ningún procedimiento

III

C

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49Este enlace se abrirá en una ventana nueva

ETE: ecocardiografía transesofágica; a. Clase de recomendación; b.Nivel de evidencia; c. Para el manejo de infecciones, en el caso de los pacientes para procedimientos dermatológicos u osteomusculares que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos que impliquen piel infectada (incluidos los abscesos orales), estructuras cutáneas o tejido osteomuscular, es razonable que el régimen terapéutico contenga un agente activo contra estafilococos y estreptococos betahemolíticos). *El uso de implantes dentales suscita cierta preocupación por el riesgo potencial de la existencia de material extraño en la interfaz entre la cavidad bucal y la sangre. La opinión del Grupo de Trabajo es que no hay evidencia para contraindicar los implantes a todos los pacientes de riesgo, aunque la indicación debería discutirse en cada caso individual. El paciente tiene que ser informado de las incertidumbres y de la necesidad de realizar un seguimiento estrecho.


II: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Se debe considerar.

III: Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. No se recomienda.Nivel de evidencia

C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros



B1. Profilaxis en procedimientos dentales:


La profilaxis antibiótica solo debe considerarse para pacientes que tengan alto riesgo de endocarditis (ver tabla 1) y vayan a someterse a los procedimientos dentales de riesgo enumerados en la tabla 3.


Tabla 4. Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de alto riesgo en pacientes de alto
riesgo
(Ver Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la EI)Este enlace se abrirá en una ventana nueva


Situación

Antibiótico

Dosis única 30-60 min antes del procedimiento

Adultos

Niños

Sin alergia a penicilina o ampicilina

Amoxicilina o Ampicilina*

2 g. oral o i.v.

50 mg/kg, oral o i.v.

Alergia a penicilina o ampicilina

Clindamicina

600 mg oral o i.v.

20 mg/kg oral o i.v.

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49Este enlace se abrirá en una ventana nueva

No se debe usar cefalosporinas en pacientes con anafilaxis, angioedema o urticaria después de tomar penicilina o ampicilina, debido a la sensibilidad cruzada.

*Como alternativa, cefalexina 2 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para niños; cefazolina o ceftriaxona 1 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para niños.


B2. Profilaxis en otros procedimientos (no dentales):


La profilaxis antibiótica sistemática no está recomendada en procedimientos no dentales. El tratamiento antibiótico solo es necesario cuando se realicen procedimientos invasivos en el contexto de una infección.

  • B2.1 Del tracto respiratorio:
    • Los pacientes que se enumeran en la tabla 3 que vayan a someterse a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una infección establecida (drenaje de un absceso) deben recibir un régimen antibiótico que contenga algún fármaco antiestafilocócico.
  • B2.2 Procedimientos del tracto gastrointestinal o genitourinario:
    • En caso de infección establecida o cuando la terapia antibiótica esté indicada para prevenir la infección de una herida o la sepsis asociada a un procedimiento gastrointestinal o genitourinario en los pacientes descritos en la tabla 1, es razonable que el régimen antibiótico incluya un agente activo contra enterococos.
  • B2.3. Procedimientos dermatológicos u osteomusculares:
    • En el caso de los pacientes descritos en la tabla 3 que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos que impliquen piel infectada (incluidos los abscesos orales), estructuras cutáneas o tejido osteomuscular, es razonable que el régimen terapéutico contenga un agente activo contra estafilococos y estreptococos betahemolíticos.

En el boletín Infarma del Servicio Canario de Salud (Nº 2 – 2019)Este enlace se abrirá en una ventana nueva, se aborda la Profilaxis antibiótica de la Endocarditis Infecciosa (EI), en el que se exponen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en 2016 y vigentes en la actualidad.


La calidad metodológica de muchos estudios de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa es deficiente. A pesar de la base de evidencia limitada, las pautas aconsejan dicha profilaxis antibiótica para los pacientes con mayor riesgo. Debido al reto que supone la realización de un ensayo aleatorizado, se recomiendan estudios de casos y controles de alta calidad que ayuden a evaluar el papel de los procedimientos dentales que causan endocarditis infecciosa y la eficacia de la profilaxis antibiótica en su prevención.


Comentario elaborado por: Rosa Mª Miranda Hidalgo