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Los corticosteroides inhalados (CSI) reducen el riesgo de exacerbaciones moderadas a graves tanto en pacientes con exacerbaciones frecuentes como en pacientes con asma concomitante y pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de algunos pacientes. Los CSI reducen la inflamación de las vías aéreas, principalmente cuando se administran asociados a los agonistas β2. Sin embargo, en ocasiones los CSI se prescriben en pacientes con bajo riesgo de exacerbaciones, lo que no se ajusta a las recomendaciones de las guías actuales.
El uso regular de los CSI se asocia con un incremento dosis-dependiente del riesgo de neumonía; otros efectos relacionados con el uso de CSI son el incremento de riesgo de diabetes y de fractura. Entre los pacientes con mayor riesgo de neumonía se incluyen: aquellos que continúan fumando actualmente, edad > 55 años, antecedentes de exacerbaciones previas o neumonía, un IMC<25 kg/m2, peor puntuación en la escala de disnea (mMRC) y/u obstrucción severa del flujo aéreo.
Los eosinófilos en sangre son biomarcadores inflamatorios que ayudan a identificar a los pacientes que con más probabilidad se puedan beneficiar de los CSI. Los pacientes con recuento de eosinófilos < 100/µL es poco probable que respondan favorablemente a los CSI.
Una revisión (Schroeder et al 2022
) de 3 ensayos aleatorizados y un estudio post hoc valoró la deprescripción de CSI en pacientes con EPOC, llegando a las siguientes conclusiones:
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Retirada escalonada del CSI: el estudio WISDOM
que valoraba una reducción progresiva de dosis de fluticasona cada 6 semanas para luego seguir con placebo, no encontró un aumento de las exacerbaciones en comparación con el uso continuado de CSI. -
Recuento de eosinófilos para predecir la respuesta de CSI: en un análisis post hoc realizado por Watz
del ensayo WISDOM, se analizó la tasa de exacerbaciones y el tiempo hasta la exacerbación en subgrupos por nivel de eosinófilos en sangre y se observó que los pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre más elevados al inicio del estudio tenían más probabilidades de desarrollar exacerbaciones después de la retirada de CSI en comparación con los pacientes con recuentos de eosinófilos más bajos o pacientes que continúan con la terapia con CSI. -
Interrupción abrupta del CSI: el ensayo WISP
evaluó la interrupción abrupta de CSI en pacientes con tratamiento de larga duración y encontró un aumento del riesgo de exacerbaciones y deterioro de los síntomas, con empeoramiento de las sibilancias, cuando se suspende el CSI. Por todo ello se concluye que se deben valorar los posibles riesgos y beneficios que pueden aparecer con de la retirada de CSI. -
Reducción de la terapia triple a largo plazo: por último, el ensayo SUNSET
de no inferioridad, comparó indacaterol-glicopirronio (IND/GLI) frente a triple terapia (tiotropio -TIO- + salmeterol/fluticasona (SM/FLU). No se confirmó la no inferioridad entre los grupos en el análisis por protocolo. El beneficio de los CSI se correlaciona con el recuento de eosinófilos >300/µL.
Características de los estudios incluidos en la revisión de Schroeder
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Autor /año/n |
Intervención |
Variable Principal |
Resultado |
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Magnussen (WISDOM); n=2485; duración= 52 semanas |
Continuación con TIO (18 μg al día) + SM (50 μg 2 veces al día) + FLU (500 μg 2 veces al día) vs reducción progresiva de FLU cada 6 semanas y seguido de placebo. |
Tiempo hasta la primera exacerbación moderada o grave de EPOC. |
La retirada escalonada de los CSI en pacientes con EPOC grave a muy grave no aumentó las exacerbaciones en comparación con el uso continuado de CSI. |
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Watz Análisis post hoc del ensayo WISDOM; n= 2.296 |
Continuación con TIO (18 μg/d) + SM (50 μg/2 veces al día) + FLU (500 μg/2 veces al día) vs reducción progresiva de FLU cada 6 semanas seguido de placebo. |
Tasa de exacerbaciones y tiempo hasta la exacerbación en subgrupos por niveles de eosinófilos en sangre. |
Después de la retirada de CSI, se observó que los pacientes con recuentos más altos de eosinófilos en sangre al inicio del estudio WISDOM se asociaron con una mayor tasa de exacerbaciones. Y la tasa de exacerbaciones moderadas o graves fue mayor en el grupo de suspensión del CSI que en el grupo de continuación del CSI, en pacientes con recuentos de eosinófilos ≥ 2 % (1,22; IC 95% 1,02–1,48), ≥ 4% (1,63; IC 95% 1,19–2,24), y ≥ 5% (1,82; IC 95% 1,20 –2,76). |
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Choudhury n=260 |
FLU (500 μg, 1 puff 2 veces al día) o placebo (interrupción abrupta de CSI). |
Frecuencia de exacerbación de la EPOC. Tiempo hasta la primera exacerbación de la EPOC y síntomas informados. |
La interrupción abrupta del tratamiento de larga duración con CSI en pacientes con EPOC en AP aumenta el riesgo de exacerbación, acorta el tiempo hasta la exacerbación y provoca el deterioro de los síntomas, por lo que se requiere un seguimiento exhaustivo de estos pacientes. Se debe hacer una valoración cuidadosa de los riesgos y beneficios de la retirada de CSI. |
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Chapman (SUNSET); n=1053 26 semanas |
IND/GLI (110/50 μg, 1 vez/día) o TT (TIO 18 μg + SM/FLU 50/ 500 μg, 2 veces al día). Pacientes sin exacerbaciones frecuentes |
No inferioridad de IND/GLI vs TT en el cambio de FEV1. Tiempo hasta primera exacerbación moderada-grave y tasa de exacerbaciones moderadas-graves. |
No se confirmó la no inferioridad entre los dos grupos de tratamiento en el análisis por protocolo. La desescalada condujo a una disminución pequeña, pero significativa, del FEV1; sin embargo, no hubo diferencia entre los tratamientos en el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación moderada o grave y los pacientes experimentaron tasas similares de exacerbaciones moderadas o graves de EPOC, excepto en aquellos que tenían un recuento de eosinófilos > 300 células/μl. |
EPOC: enfermedad pulmonar crónica; TIO: tiotropio; FLU: propionato de fluticasona; SM: salmeterol; IND: indacaterol; GLI: glicopirronio; TT: triple terapia; CSI: corticosterides inhalados; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; μg: microgramo; IC: intervalo de confianza; µL: microlitro; AP: Atención Primaria;
Deprescripción de Corticoides en la EPOC según Atención Primaria deTasmania
La reducción de dosis de CSI o la deprescripción podría considerarse en pacientes sintomáticamente bien controlados, con ≤ 1 exacerbación moderada en el último año y un recuento de eosinófilos < 300/µL.
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A favor de continuar CSI |
A favor de deprescripción de CSI |
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Principales beneficios Reducción riesgo de exacerbaciones |
Aumentan los beneficios • ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥1 que requiera hospitalización • Presencia de asma • >300 eosinófilos/ µL en sangre |
Disminuyen los beneficios • < 2 exacerbaciones moderadas en el último año o <1 de una exaberbación grave • <100 eosinófilos/ µL en sangre |
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Principales riesgos Incremento de efectos adversos (principalmente neumonía) |
Reduce Riesgos • Reducción adecuada de altas dosis de CSI • Evaluación de la técnica del inhalador • Fomentar los espaciadores (cuando sea posible) y enjuague bucal |
Aumenta Riesgos • Antecedentes de neumonía •Historia de infección por micobacterias |
Guía de deprescripción de corticosteroides inhalados (Atención Primaria Tasmania)
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Eosinófilos en sangre (células/µL) |
Uso recomendado de corticosteroides inhalados |
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<100 |
No |
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100-300 |
Factores en contra |
1-2 exacerbaciones moderadas |
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Exacerbaciones que responden a los antibióticos |
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Fumadores actuales |
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Factores a favor |
>2 exacerbaciones moderadas o 1 grave |
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Respuesta de los corticosteroides orales a las exacerbaciones |
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Exfumadores |
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>300 |
Sí |
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Guía de deprescripción de corticosteroides inhalados (Atención Primaria Tasmania)
Aspectos relevantes de la evidencia que estudia la retirada de los CSI:
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El enfoque más apropiado para retirar la prescripción del tratamiento de mantenimiento con CSI en la EPOC sin una indicación clara sigue siendo incierto.
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Los estudios incluyeron poblaciones de pacientes similares, ≥40 años, fumadores o exfumadores y con diagnóstico establecido de EPOC. Sin embargo, las poblaciones seleccionadas representan parcialmente a la población general de pacientes con EPOC.
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En algunos de los estudios, se requirió que se administrara a los pacientes terapia triple, con los criterios del FEV1, según establece la GOLD.
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Existen poblaciones específicas con más factores de riesgo en las que la retirada puede no ser apropiada, como aquellas que tienen un recuento elevado de eosinófilos ≥ 300 células/µl, exacerbaciones frecuentes (≥2 exacerbaciones/año) o que dependen de un inhalador de rescate frecuentemente (grupo E guía GOLD 2023).
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Sin embargo, los pacientes con un recuento normal de eosinófilos o que no tienen exacerbaciones frecuentes, la administración de CSI puede ser inapropiada, ya que la indicación más correcta según GOLD 2023 es LABA/LAMA. En los estudios realizados de la vida real, se observa que la suspension de CSI es segura en pacientes con bajo riesgo de exacerbaciones.
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La retirada de los CSI puede suceder como una interrupción abrupta o como una disminución gradual de la dosis. Se asocia a menos efectos secundarios cuando es gradual.
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La suspensión de CSI aumenta la probabilidad de efectos de abstinencia negativos, tales como un mayor uso de inhalador de rescate, mayor frecuencia y magnitud de las exacerbaciones, mayor inflamación y disminución del FEV1 desde el inicio. Considerar relación beneficio/riesgo.
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Se debe evitar el uso inadecuado del CSI, para prevenir los efectos adversos innecesarios como la neumonía.
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Se precisan más estudios sobre la deprescripción de los CSI, para definir la metodología gradual o abrupta, la población basada en gravedad y frecuencia de exacerbaciones, y los efectos adversos o incremento de exacerbaciones e incorporar este procedimiento a las guías y a la práctica clínica.
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo (DTF) y Mª Ana Prado Prieto (FAP VA Este); Revisora: Judit Ceruelo Bermejo (DTF)