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El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. En la mayoría de los casos, el organismo resolverá la infección de forma espontánea en el período de un año. Sin embargo, en algunos casos, la infección puede provocar lesiones premalignas que pueden evolucionar a cánceres, como el cáncer de cuello uterino. Actualmente hay una teoría acerca de que el microbiota intestinal como el vaginal pueden influir en la progresión de la infección por VPH a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y el cáncer de cuello uterino (CCU).

Existe evidencia científica que sugiere que la microbiota vaginal, y en menor medida la intestinal, podrían influir en la persistencia y progresión de la infección por VPH a NIC y CCU.

La literatura científica disponible recomienda dirigir las estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino directamente en el agente causal, el VPH, ya sea a través de la vacunación (prevención primaria) o bien a través de la detección de los genotipos de alto riesgo del VPH con el cribado (prevención secundaria).

La Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), en colaboración con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y la Sociedad Española de Citología (SEC) han actualizado la guía de cribado del cáncer de cuello uterino_2025 y emiten estas recomendaciones del cribado de cáncer de cérvix.

1. Mujeres no vacunadas frente al VPH o que han recibido la primera dosis de vacuna a partir de los 15 años

2. Mujeres vacunadas frente al VPH antes de los 15 años con al menos una dosis de vacuna.

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Fuente: Guía de cribado del cáncer de cuello uterino 2025

En 2025, el Ministerio de Sanidad, modificó los criterios de aplicación del cribado de cáncer de cérvix, con la orden SND/454/2025, de 9 de mayo, y se establecen las siguientes recomendaciones:

• Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre los 25 y 65 años.

• Prueba primaria de cribado e intervalo entre exploraciones:

• Mujeres con edades comprendidas entre 25 y 29 años:

  • Mujeres sin protección adecuada por vacunación frente a VPH: citología cada 3 años.

  • Mujeres con protección adecuada por vacunación frente a VPH: en función del estado de implementación del programa de cribado, se realizará citología cada 3 años o se iniciará el cribado a los 30 años.

• Mujeres con edades comprendidas entre 30 y 65 años: determinación del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR), independientemente de su estado vacunal frente al VPH:

  • Si VPH-AR es negativo: repetir prueba VPH-AR a los cinco años.

  • Si VPH-AR es positivo: triaje con citología. Si se descarta alto riesgo, repetir VPH-AR al año.

En CyL, en 2024, se publicó un documento sobre Programas de prevención de salud pública, entre ellos el programa de prevención y detección precoz de cáncer de cuello uterino, en el que se recomienda: "Entre los 25 y 29 años se realiza citología, como prueba de cribado, y en mayores de 30 años se realiza primero, como prueba de elección, el test de detección del Virus de Papiloma Humano (VPH-AR)".

Por otro lado, la Dirección General de Salud Pública (DGSP) de la Consejería de Sanidad de CyL en 2025 adopta las recomendaciones del Ministerio de Sanidad acerca de los criterios de aplicación del cribado de cáncer de cérvix.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura (FAO) definen los probióticos como "microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped". Y los prebióticos se especifican como "compuestos orgánicos que permanecen sin digerir ni absorber por el huésped, pero que favorecen selectivamente el metabolismo y el crecimiento de bacterias beneficiosas en el cuerpo, mejorando así la salud del huésped".

Existe el debate sobre si la microbiota vaginal se podría restaurar utilizando prebióticos y probióticos, porque pueden mejorar el aclaramiento del VPH mediante la regulación inmunitaria, la eliminación competitiva de patógenos y la producción de metabolitos protectores.

Se realizaron una serie de estudios en prebióticos y en probióticos para la prevención del precáncer ginecológico.

• El efecto de los prebióticos en el aclaramiento del VPH:

• Se investigó la tasa de aclaramiento de la infección por VPH tras el tratamiento en 4 estudios, y se observó en 3 de ellos un aumento.

• 5 estudios investigaron las tasas de normalización o aclaramiento citológico y colposcópico de anomalías, y todos mostraron resultados positivos tras el tratamiento prebiótico.

• 1 estudio evaluó los resultados histológicos y mostró un aumento en la tasa de aclaramiento histológico tras el tratamiento.

• La duración del uso de estas preparaciones con prebióticos osciló entre 2 y 12 meses.

• Ninguno de los estudios incluyó un brazo placebo,

• Efecto de los probióticos en enfermedades cervicales:

• En algunos de los tratados con probióticos se mostró un aumento en las tasas de aclaramiento del VPH y en otros se comunicó un aumento en la normalización de anomalías citológicas.

• La duración de la administración osciló entre 3 y 12 meses.

• Solo 1 de los estudios informó del uso de un agente placebo. Solo 1 estudio informó sobre la composición de la microbiota vaginal de las participantes antes y después del tratamiento.

• El tamaño de las cohortes del estudio osciló entre 35 y 160 mujeres.

VB: vaginosis bacteriana; LC: lactobacillus crispatus; CD: corta duración; LD: larga duración; PBO: placebo; VO: vía oral; CIN I: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; AMV: análisis multivariante; d: días; m: meses; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EA: eventos adversos; ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; NIC: neoplasia intraepitelial cervical*.

*La NIC se clasifica en una escala del 1 al 3 según el grado de anormalidad del tejido cervical al microscopio: NIC 1 es la menos grave y se compara con la displasia leve. NIC 2 es moderadamente grave y se compara con la displasia moderada. NIC 3 es la más grave. También existe la clasificación de estas lesiones en dos niveles: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) / lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). La HSIL se puede subdividir en neoplasia intraepitelial cervical II (NIC II) y neoplasia intraepitelial cervical III (NIC III), particularmente en mujeres jóvenes (tasa de regresión significativamente mayor en la primera). NIC II: maduración citoplasmática en el tercio superior de la mucosa; presenta alta tasa de regresión. NIC III: tipo basal/parabasal difuso, sin diferencias de maduración en todas las capas; conlleva el mayor riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas invasivo.

**Di Pierro: Las microbiotas vaginales se pueden clasificar en cinco tipos de estado comunitario diferentes (CST I a V), según su dominio bacteriano. En CST I, el dominio de Lactobacillus Crispatus se correlaciona con una mejor salud vaginal y con una menor incidencia de infertilidad, parto prematuro, vaginosis bacteriana e infección viral (incluido el VPH). CST IV (no dominado por Lactobacillus) demuestra una mayor incidencia de trastornos.

Meta-análisis y estudios que valoraron el uso de prebióticos y probióticos para la prevención del virus del papiloma humano:

Varios meta-análisis y/o revisiones sistemáticas (MA/RS) han valorado el uso de prebióticos y probióticos para la prevención del VPH y el cáncer cervical. Se observó que, en los estudios incluidos, el uso de probióticos:

• Mejora la resolución de anomalías citológicas por VPH,
• Reduce la carga viral del VPH,
• Reduce la tasa de aclaramiento de la carga viral,
• Aumenta la probabilidad de curación,
• Reduce el estado inflamatorio de las lesiones y
• Mejora las citologías y las colposcopias.

La microbiota vaginal dominada por especies no-lactobacillus o por lactobacillus iners se asoció 3-5 veces más probabilidades de cualquier VPH prevalente y de 2-3 veces más probabilidades de VPH de alto riesgo y displasia/cáncer cervical, en comparación con Lactobacillus crispatus (Norenhag_2019).

En cuanto a las especies de lactobacilos, la evidencia muestra diferencias en su asociación con la infección por VPH y la progresión a lesiones cervicales. De mayor a menor riesgo: la microbiota no dominada por lactobacilos (CST IV) presenta el mayor riesgo, seguida de lactobacillus iners, mientras que lactobacillus crispatus confiere la mayor protección contra la infección por VPH y el desarrollo de neoplasia cervical.

Metaanálisis en mujeres tratadas con probióticos para la prevención del VPH y cáncer cervical

RS: revisión sistemática; MA: metaanálisis; ASCUS/LSIL: células escamosas atípicas de significado indeterminado/neoplasias intraepiteliales cervicales; OR: odds ratio (razón de probabilidades); L: lactobacilos; VPH: virus del papiloma humano; ECA: ensayo clínico aleatorio; Cuasi-ECA: cuasi-aleatorizados;

Pero se han encontrado varias limitaciones de los estudios incluidos en dichos MA/RS:

• Generalmente tuvieron un tamaño de muestra pequeño, diseños variables y no se incluyó grupo tratado con placebo en muchos de los estudios.

• Los estudios existentes relacionados con el uso de probióticos en la prevención del cáncer ginecológico no informan sobre los resultados a largo plazo, y no está claro que se requiera el uso de probióticos con uso prolongado.

• Existe heterogeneidad en cuanto al tipo de prebiótico o probiótico utilizado, los datos para informar la dosificación, las vías de administración, las cepas y especies utilizadas y la duración del tratamiento.

• La duración del seguimiento no es homogénea en los diversos estudios y se considera corta o escasa (la mayoría de los estudios solo presentan un seguimiento de 3-6 meses).

• No todas las especies de Lactobacillus son iguales en su capacidad para modular la microbiota vaginal y seleccionar una especie y cepa adecuadas. Sería fundamental determinar una especie y cepa adecuadas para el tratamiento

• Los estudios realizados con pre y/o probióticos presentan sobre todo un enfoque principal en la vaginosis bacteriana (VB) y candidiasis vulvo-vaginal (CVV), en lugar de la eliminación del VPH como objetivo principal.

• Se deberán considerar en estudios posteriores posibles factores de confusión (dieta, tabaquismo, uso de hormonas exógenas, estado de la menopausia, obesidad, diferencias étnicas, genéticas y características inmunitarias etc…), que podrían alterar la estructura de la microbiota intestinal y la del tracto genital femenino.

• Muchos de los estudios incluidos que involucraban prebióticos, probióticos y otros suplementos informaron sobre la eliminación citológica y apariencia colposcópica como resultados principales, que en muchas ocasiones no fueron consideradas como variables principales, sino subrogadas. Además, la mayoría de los estudios no proporcionan información sobre si los patólogos o colposcopistas fueron enmascarados ante los datos de pacientes o grupos de tratamiento, lo que sería necesario para sacar conclusiones más sólidas.

• En cuanto a la seguridad, no existen datos, ya que no se ha valorado esta variable como objetivo principal. Y como los estudios tienen corta duración, no se han podido llevar a cabo evaluaciones de seguridad del uso de probióticos a largo plazo.

Fuente: Feg et al 2025

Según la revisión de la evidencia actual, la Declaración del comité de prevención de la Sociedad Europea de Oncología Ginecológica, además de preparaciones prebióticas y probióticas, existen otros agentes no farmacológicos administrados tanto oral como vaginalmente, sin receta médica y que también han sido investigados para detectar una posible actividad en la eliminación o regresión del VPH en lesiones cervicales de bajo grado. Estos agentes incluyen compuestos activos correlacionados con la hexosa, beta-caroteno,3′- diindolilmetano, epigallocatequina galato, indol-3-carbinol, tableta de poliherbas Praneem, dióxido de silicio con selenito sódico y ácido cítrico, y zinc.

• El tamaño de las cohortes de estudio osciló entre 20 y 551 participantes, y la duración de la administración, osciló entre 1 mes y 2 años.

• 12 estudios incluyeron un grupo control tratado con placebo.

• El estudio que incluyó el uso de compuestos activos correlacionados con la hexosa y dos estudios que investigaron el uso de zinc mostró un aumento en las tasas de eliminación del VPH tras el tratamiento.

• Se observó la eliminación de anomalías citológicas tras el uso de dióxido de silicio con selenito sódico y ácido cítrico y zinc.

• Se observaron tasas incrementadas de regresión histológica en algunos de los estudios que utilizaron dióxido de silicio con selenito sódico y ácido cítrico, indol-3-carbinol, y 3,3′-diindolilmetano; sin embargo, en otros en los que se utilizó este último agente no se encontraron resultados positivos.

• Un estudio que investigó el galato epigallocatequina también comunicó un aumento de las tasas de regresión (resultados mixtos histológicos y citológicos) tras el tratamiento.

CONCLUSIONES

• Aunque los datos de estudios longitudinales y estudios de intervención indican que la composición de la microbiota vaginal puede ayudar a identificar la regresión o progresión de la enfermedad preinvasiva cervical, la evidencia que sugiere causalidad es incierta. Además, sigue sin estar claro si la enfermedad impulsa este cambio en la microbiota, o si la microbiota contribuye al desarrollo de la enfermedad.

• El uso de probióticos en la prevención o el tratamiento del VPH es un campo de investigación de gran interés actualmente, aunque la evidencia es insuficiente y no concluyente para apoyar recomendaciones específicas sobre el uso de probióticos en este contexto.

• Existe heterogeneidad en cuanto al tipo de probiótico utilizado y la dosificación y la recomendación de un probiótico con Lactobacillus no tiene suficiente consistencia, ya que habría que seleccionar una especie y cepa adecuadas.

• Los estudios publicados con pre y probióticos para la prevención del cáncer uterino presentan pequeños tamaños de muestra, diseños epidemiológicos heterogéneos que no permiten establecer causalidad, no se incluye grupo tratado con placebo y tiempo de seguimiento insuficiente para proporcionar la evidencia necesaria y de calidad, como para apoyar su uso.

• Se precisan más investigaciones futuras para extraer conclusiones más sólidas, con estudios más grandes, con tamaños de muestra mayores, de mayor duración, con mayor homogeneidad y menor variabilidad entre los diseños de los estudios.

• Se requiere ver en estudios posteriores su utilidad en la recomendación de la práctica clínica habitual.

• Ninguno de los estudios existentes relacionados con el uso de probióticos en el precáncer ginecológico informa sobre los resultados a largo plazo, ya que los estudios son de corta duración y, por tanto, sigue sin estar claro si es necesario el uso prolongado de probióticos.

• Por otro lado, su seguridad no ha sido prácticamente evaluada y, por tanto, no se han valorado los posibles efectos secundarios.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo- Ténico de la DTF

Revisora: Marta Dominguez-Gil González - Microbióloga de HURH