Bronquitis aguda: abordaje

Ojo de Markov número ochenta y cinco - septiembre 2019

4/10/2019

La bronquitis aguda es un proceso inflamatorio del árbol bronquial autolimitado. Aparece generalmente tras una infección de la vía aérea. Se caracteriza por la presencia de tos, con empeoramiento nocturno que persiste durante más de 5 días y puede durar hasta 4-6 semanas (media: 3 semanas), con producción de esputo amarillento o mucopurulento (50 % de las bronquitis agudas). Es más frecuente en mujeres y en invierno. Se presenta en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica. Los contaminantes aéreos, tóxicos etc, pueden también desencadenar una respuesta inflamatoria en la vía aérea con hiperreactividad bronquial y aumento de la producción de moco. La tos puede estar acompañada de broncoespasmo (evidenciado por la reducción del FEV1 en el 40 % de las bronquitis agudas) o disnea leve. En la auscultación pulmonar se pueden apreciar sibilancias o roncus modificables por la tos, sin signos de consolidación. Se acompaña de síntomas generales (fiebre, anorexia y artromialgias).


En más del 95 % de los casos, la etiología es vírica (influenza A y B, parainfluenza, coronavirus 1-3, rinovirus, virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano). En un 5 % se aíslan bacterias como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o Bordetella pertussis (7-32 % de adultos con tos prolongada > 3 semanas). En las bronquitis por M. pneumonieae o C. pneumoniae en ausencia de neumonía, no se recomienda el uso de antibióticos de forma general. Sin embargo, en las producidas por B. pertussis, aunque el tratamiento antibiótico probablemente no modifique el curso de los síntomas, es útil para evitar la diseminación. Solo en pacientes con patología crónica de base se identifican Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, aunque puede tratarse de colonización y no de infección.


No existe relación entre la etiología "no vírica" con la duración de la tos ni con el aspecto del esputo, aunque sea purulento. La evolución de la enfermedad de la infección del tracto respiratorio inferior con tos aguda es generalmente leve, sin complicaciones y similar la de origen bacteriano a la no bacteriana. La sobreinfección bacteriana grave y el riesgo de neumonía asociado a la bronquitis aguda es poco frecuente en individuos sanos (< 1-5 %); el riesgo, sin embargo, aumenta con la edad y comorbilidad.




Selección de tratamiento



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Medidas no farmacológicas



♦ Resolver las expectativas del paciente acerca del curso natural y la duración de la enfermedad (los síntomas pueden tardar 3 semanas en desaparecer).


♦ Explicar al paciente por qué no es necesario un antibiótico. Es conveniente que el médico tranquilice al paciente explicando que la infección respiratoria, incluso si es bacteriana, es una condición autolimitada.


♦ Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco y otros contaminantes.


♦ Informar al paciente de las medidas de prevención de transmisión de la enfermedad: taparse la boca al toser, mejor con el antebrazo que con la mano y el lavado frecuente de las manos.


♦ En infecciones por B.pertussis, es preciso el aislamiento respiratorio los primeros cinco días tras el inicio del tratamiento antibiótico, evitando el contacto con niños pequeños que no hayan recibido la serie primaria de vacunación. En los casos sospechosos que no reciban tratamiento antibiótico, el aislamiento respiratorio durará 21 días desde la aparición de la tos paroxística o hasta que esta desaparezca.




Observaciones generales


A quién tratar y cuándo


La evolución de la infección del tracto respiratorio inferior con tos aguda es generalmente leve, sin complicaciones y sin diferencias significativas, sea bacteriana o no bacteriana. Se ha demostrado que en la mayoría de los pacientes los antibióticos tienen poco o ningún efecto. El enfoque más adecuado en estos casos es "esperar y ver" y, si se considera necesario, utilizar la prescripción diferida de antibióticos.


Sin embargo, es importante identificar a los pacientes que necesitarían un tratamiento con antibiótico, aquellos con infección grave o neumonía. El tratamiento antibiótico se reserva para aquellos casos en los que existe la sospecha o la confirmación diagnóstica de un patógeno específico o en aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones, o cuando el tratamiento puede limitar la diseminación de una enfermedad contagiosa.


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Tomado del Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria - Infecciones del aparato respiratorio inferior. SEMFYC.




Valoración de respuesta al tratamiento


Si la tos persiste más de lo normal, el paciente debe ser reevaluado antes de 8 semanas.

Valorar la evolución de los síntomas a los 7-10 días y, si no mejora, reevaluar al paciente y plantearse los diferentes diagnósticos diferenciales. En paciente con comorbilidad debe ser evaluado a los 2 días de la primera visita (ESMID). Si la fiebre persiste más de 4 días el paciente debe ser reevaluado.




Seguimiento


Seguir a aquellos pacientes con pruebas de obstrucción al flujo aéreo.

Solicitar RX de tórax a los pacientes con: tos persistente, mala evolución, mal estado general con o sin fiebre (aunque la auscultación pulmonar sea normal o anodina ya que puede presentar una neumonía, sobre todo en ancianos).




Seguridad


Macrólidos. Precaución en pacientes con riesgo de prolongación de intervalo QT: pacientes con prolongación de intervalo QT documentada o congénita, pacientes que actualmente estén recibiendo tratamiento con otras sustancias activas que prolonguen el intervalo QT, pacientes con alteración en los electrolitos, particularmente con hipopotasemia e hipomagnesemia o pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.




Derivación


Valorar derivación ante síntomas de infección y comorbilidad grave




Otros


  • No se recomiendan antitusivos, ya que pueden enmascarar tosferina.

  • Los mucolíticos y expectorantes, de uso todavía amplio, no han demostrado ser eficaces.

  • No utilizar antihistamínicos ya que secan las secreciones y dificultan la resolución de la infección.

  • En pacientes con hiperreactividad bronquial los beta adrenérgicos inhalados pueden disminuir los síntomas.




Bibliografía


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  2. Bruyndonckx R, Hens N, Verheij TJ, Aerts M, Ieven M, Butler CC, Little P, Goossens H, Coenen S; GRACE project group Development of a prediction tool for patients presenting with acute cough in primary care: a prognostic study spanning six European countries. .Br J Gen Pract. 2018 May;68(670):e342-e350.
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  4. Molero García J M, Carandel Jager M. E, Cots Yago J M, Llor C, Muñoz Gutiérrez J, Paredes Saura J. Infecciones del aparato respiratorio inferior. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2017
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Autoras: Alejandra García Ortiz, Mª Ana Prado Prieto, Teresa M. Nebreda Mayoral, Ana María Ruiz San Pedro, Ana Gajate García, equipo PROA de Atención Primaria de Valladolid Este.

Maquetación y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas

Portal de Salud de la Junta de Castilla y León