29/01/2019

El objetivo del manejo del asma reside en el control de la enfermedad (BTS/SIGN 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva), que se basa en:

  • No presentar síntomas diurnos

  • No tener despertares nocturnos

  • No necesitar medicación de rescate

  • No aparición de crisis de asma

  • No presentar limitaciones en la actividad, incluyendo el ejercicio

  • Función pulmonar normal (FEV1 > 80%)

  • Mínimos efectos secundarios con la medicación


En el manejo del tratamiento del asma, debe contemplarse:

  1. Iniciar el tratamiento de acuerdo al nivel de gravedad.
  2. Alcanzar un control precoz.
  3. Mantener el control:
    • Incrementar el tratamiento cuando sea necesario

    • Disminuir el tratamiento cuando el control sea aceptable.

    • Antes de iniciar la terapia con un nuevo fármaco, debe comprobarse la adherencia con las terapias existentes, la técnica inhalatoria y eliminar los factores desencadenantes.



Tratamiento no farmacológico

(BTS/SIGN 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva)

  • Los padres fumadores con niños asmáticos deben abandonar el tabaco.

  • Se aconsejan intervenciones de pérdida de peso (dieta y ejercicios) en niños asmáticos obesos o con sobrepeso para mejorar el control del asma.

  • Se aconseja la realización de ejercicios respiratorios (incluyendo ejercicios de fisioterapia) en niños con asma como adyuvante al tratamiento farmacológico para mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas.



Tratamiento farmacológico


Los glucocorticoides inhalados (GCI) constituyen la primera línea de tratamiento, dado que la eficacia de los GCI está contrastada, con mejoría de los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, de la calidad de vida, reducción del riesgo de exacerbaciones y de las hospitalizaciones. Tienen mejor respuesta los lactantes y preescolares tratados con GCI que presenten factores de riesgo para desarrollar un asma persistente (Indice Predictivo de Asma-IPA-), con menos episodios de asma/sibilancias. Sin embargo, se sabe que tanto el tratamiento con GCI continuo como el intermitente no modifican la historia natural de la enfermedad. Los GCI son fármacos seguros para el tratamiento del asma en los niños, aunque la talla final de estos niños tratados con GCI durante un periodo prolongado es menor, siendo este efecto dosis-dependiente. (GEMA 2017)Este enlace se abrirá en una ventana nueva.



Dosis equipotentes de los GCI más utilizados habitualmente en los niños (µg/día)

Imagen1Imagen1

Fuente: GEMA 2017Este enlace se abrirá en una ventana nueva. * Inhalador presurizado, utilizado con cámara espaciadora



Los antileucotrienos tienen eficacia demostrada en el control del asma infantil, sobre todo por su buen cumplimiento terapéutico; presenta menor efecto antiinflamatorio y eficacia que los GCI, pero son una opción adecuada sobre todo en niños atópicos < 3 años, ya que se reduce el número de episodios, mejora la función pulmonar y disminuye el óxido nítrico exhalado. La asociación con GCI mejora el control de los síntomas, permitiendo no incrementar la dosis de los GCI. Pueden reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente. Son muy eficaces para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio en niños de 6-18 años (GEMA 2017)Este enlace se abrirá en una ventana nueva. En <5 años constituyen una buena alternativa cuando no se puedan administrar GCI (BTS/SIGN 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva) .


La asociación de beta-2 adrenérgicos de acción larga (LABA) y GCI solo está autorizada por encima de los 4 años de edad: GEMA 2017 lo recomienda en > 3 años (en < 3 años lo recomienda como un tratamiento alternativo, pero está fuera de indicación) y la BTS/SIGN 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva solo a partir de los 5 años. Nunca se deben administrar los LABA en monoterapia; si se administran deben ir asociados a GCI (GEMA 2017)Este enlace se abrirá en una ventana nueva. GINA no recomienda esta asociación, ya que no hay suficientes datos de eficacia y seguridad de la combinación GCI/LABA en estos grupos de edad, como para recomendar su uso (GINA 2018)Este enlace se abrirá en una ventana nueva.



Tratamiento escalonado de control del asma infantil

(pulsar sobre la imagen para agrandarla)


imagen 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoimagen 2

Negrita: tratamientos de elección. Sin negrita: tratamientos alternativos.

GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga; SABA: broncodilatador beta-2 adrenérgico de acción corta; GCO: glucocorticoides orales; aGEMA 2017: tanto en menores como mayores de 3 años, recomienda como medicación de rescate SABA a demanda. bGINA 2018: recomienda SABA para alivio de los síntomas a todos los niños que experimenten episodios de sibilancias, aunque no es efectivo en todos ellos. Sin embargo, en los > 12 años, recomienda SABA o bajas dosis de GCI/formoterol a partir del escalón 3 (escalones 3, 4 y 5). c Fuera de indicación autorizada en ficha técnica.



Todas las GPC (GEMA, GINA, BTS/SIGN) recomiendan como medicación de rescate beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA), excepto GINA en niños ya >12 años, en los que recomienda SABA o la combinación de GCI/formoterol.


GEMA 2017Este enlace se abrirá en una ventana nueva recomienda que en los niños con asma episódica ocasional se utilicen broncodilatadores a demanda, sin tratamiento de mantenimiento. Si presentan asma episódica frecuente se iniciará el tratamiento en el escalón 2 y los que tengan asma persistente moderada, iniciarán el tratamiento en el escalón 3. En los niños con asma grave, se recomienda iniciar el tratamiento en el escalón 5 y cuando se logre el control, se deberá bajar el escalón (step down), intentando buscar la dosis mínima eficaz. Tanto el grado de control como el nivel de tratamiento se deben evaluar cada 3 meses.


BTS/SIGN 2016Este enlace se abrirá en una ventana nueva considera la subida en la escalada con el uso de GCI en las siguientes situaciones: Usar beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) ≥ 3 veces a la semana, presentar síntomas ≥ 3 veces a la semana o despertares nocturnos al menos 1 vez a la semana.


La administración de glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis medias o altas en un niño asmático puede estar asociada con efectos secundarios sistémicos, como alteración del crecimiento e insuficiencia suprarrenal, por lo que se aconseja en estos casos que esté controlado por un especialista pediátrico durante la duración del tratamiento y supervisar anualmente el crecimiento (percentiles peso y altura); también debe existir un plan escrito sobre la sustitución de esteroides en caso de enfermedad intercurrente o cirugía.


GINA 2018Este enlace se abrirá en una ventana nueva considera los GCI en el escalón 1, en aquellos niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas en los intervalos, en los cuales los SABA no se consideran un tratamiento adecuado, aunque hay que tener en cuenta el riesgo de efectos secundarios. En el escalón 2, el niño presenta ya síntomas asmáticos no controlados, con sibilancias, cada 6-8 semanas, o ≥ 3 exacerbaciones por año; en este escalón la administración con GCI a dosis bajas como tratamiento inicial debe realizarse durante al menos 3 meses para establecer la efectividad del control del asma. En el escalón 3, si a los 3 meses de la terapia inicial con GCI, a dosis bajas, falla el control de los síntomas, se deben comprobar las siguientes situaciones antes de subir la dosis de los GCI: Comprobar que los síntomas son debidos al asma y no a otras condiciones alternativas o concomitantes, comprobar y corregir la técnica inhalatoria, preguntar sobre factores de riesgo como exposición a alérgenos o al tabaco y confirmar la existencia de una buena adherencia con la dosis prescrita.


Para GINA aún no ha sido establecido el mejor tratamiento en niños con asma grave, escalón 4. Se aconseja derivación a especialista y se barajan varias posibilidades: Añadir un ARLT (durante solo unas semanas), hasta mejorar el control del asma; incrementar la dosis de GCI (combinado con dosis más frecuentes) durante unas semanas hasta conseguir una mejora del control de los síntomas del asma; añadir GCI intermitentes a los GCI diarios habituales, si las exacerbaciones son el principal problema.



Dispositivos de inhalación

En niños, un dispositivo de inhalación presurizado con cámara espaciadora es el método preferente para la administración de beta-2 agonistas y GCI. Se requiere máscara facial hasta que el niño pueda respirar usando la boquilla espaciadora. En aquellos casos en los que resulte inefectivo, puede precisarse un nebulizador.



Conclusiones


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Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo

Maquetación e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas