1.¿Qué cuadro clínico le sugiere este proceso?


La clínica es compatible con una infección de vías respiratorias bajas, no aparece congestión ni rinorrea ni afectación de faringe descartando la infección de vías respiratorias altas. Tampoco presenta episodios de tos seca o productiva de semanas de evolución a pesar de ser la paciente una exfumadora que permitan descartar la bronquitis aguda. La tos con expectoración y fiebre nos hace pensar en una neumonía y no en un proceso gripal.


El diagnóstico de NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) clínico se caracteriza por:

- Tos con expectoración amarillenta/verdosa. Clínica de infección de vías respiratorias bajas.

- Afectación del estado general: fiebre, malestar general, taquipnea.

- Signos focales en la exploración. Hipoventilación global. Algún roncus, crepitantes en campos inferiores de hemitórax derecho.


2. Se solicita de forma urgente una radiografía de tórax en la que se observa consolidación en lóbulo inferior derecho, discreta cardiomegalia. ¿Es necesario la realizar de una radiografía de tórax?


La radiología simple de tórax es la prueba que permite confirmar el diagnóstico clínico, no se recomienda realizarla en todos los casos de sospecha de NAC. Una vez realizado el diagnóstico clínico debe iniciarse de forma precoz el tratamiento empírico y comprobar evolución en 48-72 horas.

Se recomienda realizar RX en caso de que existan dudas en el diagnóstico o si la evolución clínica no es la adecuada.


3. ¿Derivaría a la paciente al hospital?


Es imprescindible la realización de una valoración pronóstica tras el diagnóstico clínico, con o sin confirmación radiológica (CRB65), para establecer la gravedad y plantear tratamiento ambulatorio u hospitalario. En nuestra paciente ante la ausencia de confusión mental, frecuencia respiratoria elevada y leve afectación del estado general, se decide tratamiento y control ambulatorio. El juicio clínico es esencial para tomar la decisión.


4. ¿Qué tratamiento antibiótico empírico recomendarías de inicio?


En la mayoría de los casos en la NAC en Atención Primaria no llega a identificarse el germen causal. El cuadro clínico y la radiografía de tórax no nos permite conocer con certeza el agente etiológico.

El neumococo es el germen más prevalente en las neumonías comunitarias no graves y en segundo lugar los gérmenes causantes de neumonías atípicas Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia pneumonia. El riesgo del H. influenzae aumenta a partir de los 65 años o en pacientes con patologías crónicas previas.

En la paciente se sospecha neumonía por neumococo, fundamentalmente, debido a la clínica. Se pauta tratamiento con levofloxacino de 500 mg. Por su alergia confirmada a la penicilina se descarta amoxicilina y amoxicilina/clavulánico y por no existir sospecha de gérmenes atípicos se descarta azitromicina. Se pauta tratamiento durante 5 días.


5. A las 48 horas de inicio del tratamiento la paciente esta afebril, se mantiene tos con expectoración más fluida y mejora el estado general. ¿Cuál sería la duración del tratamiento más adecuada?


La duración del tratamiento dependerá de la evolución. En neumonías de baja o moderada gravedad se recomiendan pautas cortas (5 días) siempre que la evolución sea positiva y que la fiebre haya desaparecido en las 48-72 h anteriores. Si los síntomas no mejoran después de tres días considerar tratamientos más largos (7-10 días).


6. ¿Es necesario realizar una placa control?


En el caso de una neumonía comunitaria no grave que responde bien al tratamiento antibiótico no se recomienda la realización de una radiografía de tórax de control de forma sistemática. La resolución radiológica de la NAC es posterior a la clínica. El control radiológico debe realizarse 6-8 semanas después del tratamiento y solamente ante la persistencia de síntomas o signos clínicos o si existe riesgo de enfermedad maligna de base (fumadores, personas de edad avanzada).