La Historia Clínica (HC) es la recopilación documental de información relativa a la salud de un ciudadano.

Es el resultado de las interacciones de los profesionales del sistema sanitario con el ciudadano y sus allegados. Es el documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que contiene los datos  relativos a la situación del paciente, la evolución, su tratamiento, recuperación, así como juicios clínicos, valoraciones, documentos, procedimientos e información sobre consentimientos. Su fin principal  es facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano, recogiendo toda la información clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio clínico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los profesionales sanitarios que le atienden. Otras funciones  son la investigación clínica, la planificación sanitaria y los aspectos legales.

Todas las cuestiones relativas a definición, contenidos, usos, derechos y obligaciones (de los profesionales, centros y usuarios), están regulados por la  Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente y de información y documentación, en relación con el derecho constitucional a la protección de la salud desarrollado por la Ley General de Sanidad. En el ámbito de la Comunidad autónoma la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud y el Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia, son normas  que desarrollan en al ámbito de la Comunidad de Castilla y León los aspectos  propios de la historia clínica.

La sustitución de la HC tradicional por una historia informatizada, responde a varias circunstancias:

  • Evolución de las TIC’s, mejoras de las telecomunicaciones, menores costes,  aumento de la cultura tecnológica de los profesionales, competencia.
  • Consolidación de los sistemas administrativos y de gestión en los entornos sanitarios y gerenciales.
  • Demanda social que observa perplejo el retraso en sanidad respecto a otras  áreas: banca electrónica, impuestos, contrataciones, etc.
  • Mejoras efectivas en la prestación sanitaria,  núcleo del negocio sanitario, al incidir directamente en la  accesibilidad de los usuarios, y a la integración de toda la información sanitaria de cada usuario en una historia única.